療養費支給申請書（治療用装具）の書き方｜小児弱視メガネ・労災の記入例【2026】

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健康保険 療養費 支給申請書（治療用装具）は、コルセットや弾性着衣、治療用眼鏡などを自分で全額払って作ったあと、費用の払い戻しを受けるために出す書類です。協会けんぽに加入している人が対象で、様式は全2ページ。書くのは1ページ目の被保険者の情報・振込先と、2ページ目の申請内容で、装具の日付は医師の証明書や領収書を見て書きます。家族（被扶養者）の装具でも、申請書は被保険者本人が書きます。

どの様式を使う？どこでダウンロードする？

この記事は協会けんぽの「健康保険療養費支給申請書（治療用装具）」で説明します。協会けんぽの様式ページには「立替払等」の申請書も並んでいますが、こちらは別の様式です。コルセットや弾性着衣、治療用眼鏡など装具の費用を戻してもらうときは、この「治療用装具」の様式を使います。

書き始める前に何を用意する？

• 資格情報のお知らせ等（記号・番号を写します）
• 領収書（装具の名称・種類・内訳別の費用額・義肢装具士の氏名・オーダーメイドか既製品かが書かれたもの。既製品なら製品名・メーカー名も）
• 医師が書いた「治療用装具製作指示装着証明書」の原本（弾性着衣は医療機関等が出した「弾性着衣等装着指示書」の原本、小児弱視等の眼鏡は医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー）。コピーと指定のないものは原本が必要です
• 振込先の口座（被保険者名義。公金受取口座を使うなら不要）
• 該当する人だけ：労災・第三者行為・靴型装具・相続人の添付物（詳しくは添付書類の節）

（新しいタブで開きます）

書き方のきまりは様式共通です。楷書で枠内に丁寧に書き、生年月日・日付が一桁のときは左のマスを0で埋めます。訂正するときは訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を書きます（手引き p.2）。

1ページ目（被保険者の情報と振込先）の書き方

（新しいタブで開きます）

1ページ目に印字された欄の番号はありません。上から順に、被保険者（申請者）の情報と振込先を書きます。下半分の「協会使用欄」は協会けんぽが使うので書きません。

記号・番号記号・番号：資格情報のお知らせを見て左づめで

資格情報のお知らせ等に書かれた記号と番号を、それぞれ左づめで書きます。枝番は書きません。

記入例：記号1234・番号5678

根拠：記入の手引き p.2

生年月日生年月日：被保険者の生年月日

被保険者（申請者）の生年月日です。元号は1.昭和・2.平成・3.令和の番号で書き、一桁の月日は左のマスを0で埋めます。

記入例：昭和61年1月22日（1・61・01・22）

根拠：様式1ページ・記入の手引き p.2

個人番号個人番号（マイナンバー）：記号・番号を書いたら空欄

左上の記号・番号を書いたときは、個人番号（マイナンバー）は書きません。記号・番号が分からないときだけ書き、その場合は本人確認の書類を貼付台紙に貼って添付します。

記入例：空欄（記号・番号を書いたため）

間違えやすい点：両方書くと、本人確認の添付が必要になります。

マイナンバーを書くときは、㋐身元確認の書類（個人番号カード表面のコピー、運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピーのいずれか1点）と、㋑番号確認の書類（個人番号カード裏面のコピー、マイナンバーが記載された住民票か住民票記載事項証明書のいずれか1点）の両方を、本人確認書類貼付台紙に貼って添付します。代理人（委任状等を受け取っている人や法定代理人）が申請するときは、代理権の確認と代理人の身元確認が必要です。

根拠：様式1ページの注記・記入の手引き p.2

氏名カナ氏名（カタカナ）：姓と名の間は1マス空ける

被保険者の氏名をカタカナで書きます。カタカナの氏名は振込の手続きに使われます（公金受取口座に振り込むときを除く）。姓と名の間は1マス空け、濁点・半濁点は1字として書きます。

記入例：キョウカイ タロウ

根拠：様式1ページ・記入の手引き p.2

氏名氏名：被保険者の漢字氏名

申請者である被保険者の氏名です。被保険者が亡くなっていて相続人が申請するときは、申請する人の氏名と氏名（カタカナ）、住所を書きます。

記入例：協会 太郎

根拠：様式1ページの注記・記入の手引き p.2

郵便番号郵便番号：ハイフンを除いて7桁

ハイフンを書かずに7桁を書きます。

記入例：1234567

根拠：様式1ページ

電話番号電話番号：左づめ・ハイフンなし

連絡先の電話番号を、左づめでハイフンを書かずに書きます。この記事の画像の番号は架空の見本です。

根拠：様式1ページ

住所住所：都道府県は名前を書いて「都・道・府・県」を○で囲む

手引きの記入例では「東京」と書き、右の「都」を○で囲んで、続けて市区町村以下を書いています。

記入例：東京（「都」を○で囲む）千代田区見本町1-1-1

根拠：記入の手引き p.2

公金口座公金受取口座の利用について：1か2を書く

「1.希望する」を選ぶと、事前にマイナポータル等で公金受取口座として登録した口座に振り込まれ、下の振込先の欄は書かなくて済みます。「2.希望しない」を選ぶと、被保険者（申請者）名義の口座を書きます。公金受取口座は被保険者本人が請求するときだけ使え、相続人の請求では使えません。

記入例：2（希望しない。下の口座欄を書く）

間違えやすい点：「1.希望する」にしたのに口座情報も書いてしまうと、公金受取口座への振込が優先されます。登録状況は、マイナポータルにログインして「おかね」から「公金受取口座」で確認できます。

根拠：様式1ページ・記入の手引き p.2

金融機関金融機関名称：名称を書いて「銀行」などを○で囲む

金融機関の名称を書き、右に印字された「銀行・金庫・信組・農協・漁協」のうち当てはまるものを○で囲みます。手引きの記入例も、名称を書いて「銀行」を○で囲んでいます。

記入例：見本（「銀行」を○で囲む）

根拠：様式1ページ・記入の手引き p.2

支店名支店名：「支店」などを○で囲む

支店の名称を書き、右に印字された「本店・支店・出張所・代理店・本店営業部・営業部・本所・支所」のうち当てはまるものを○で囲みます。ゆうちょ銀行の口座を使うときは、支店名は3桁の漢数字で書きます。

記入例：見本（「支店」を○で囲む）

根拠：様式1ページ・記入の手引き p.2

口座番号口座番号：左づめで7桁

口座番号を左づめで書きます。預金種別は「1 普通預金」があらかじめ印字されています。ゆうちょ銀行は、従来の記号・番号（13桁）ではなく、振込専用の口座番号（7桁）を書きます。

記入例：1234567

根拠：様式1ページ・記入の手引き p.2

2ページ目（申請内容）の書き方

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この画像は、被保険者本人の装具で、仕事以外の傷病という基本の書き方です（日付と金額は手引きの記入例と同じ値）。家族の装具・労災・事故・弾性着衣・小児弱視の眼鏡は書き分けの節で別の画像を見られます。

被保険者氏名被保険者氏名：1ページ目と同じ氏名

1ページ目に書いた被保険者の氏名と同じ氏名を書きます。

記入例：協会 太郎

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3

1-1装具作製対象者：1か2を書く

装具を使う人が被保険者本人なら「1」、家族（被扶養者）なら「2」を書きます。申請書は装具作製対象者ごとに1枚作ります。

記入例：1

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3 ❼

1-2装具作製対象者の氏名（カタカナ）：装具を使う人の氏名

装具を使う人の氏名をカタカナで書きます。姓と名の間は1マス空けます。

記入例：キョウカイ タロウ

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3

1-3生年月日：装具を使う人の生年月日

装具を使う人の生年月日です。元号は1.昭和・2.平成・3.令和の番号で書きます。

記入例：昭和61年1月22日

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3

2傷病名：医師の証明書の疾病名と合わせる

装具が必要になった傷病名を書きます。医師が書く証明書には疾病名の欄があるので、同じ名称になっているか見比べてから書きます。

記入例：右膝関節靭帯損傷

根拠：記入の手引き p.3・厚労省通知（証明書の記載事項）

3発病または負傷年月日：不明なら月日を00に

1.平成・2.令和の番号と、発病または負傷した年月日を書きます。正確な日が分からないときは、手引きの例のとおり、月だけ分かるなら日を00、年だけ分かるなら月と日を00にします。

記入例：令和6年7月11日（2・06・07・11）

手引きの例：令和6年4月頃なら「2・06・04・00」、令和6年頃なら「2・06・00・00」

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3 ❽

4-1傷病の原因：仕事中以外なら1

1.仕事中以外（業務外）での傷病、2.仕事中（業務上）での傷病、3.通勤途中での傷病から選びます。2か3を選んだら、次の「4-2」へ進みます。

記入例：1

根拠：様式2ページ

4-2労働災害、通勤災害の認定を受けていますか。：4-1が1なら空欄

4-1で2か3を選んだときに、1.はい・2.請求中・3.未請求から選びます。手引きの記入例（4-1が1）では空欄です。仕事中・通勤中の傷病は原則として労災保険給付の対象で、「3.未請求」のときは先に労災保険給付を請求します。

記入例：空欄（4-1が1のため）

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3 ❾

5傷病の原因は第三者の行為（交通事故やケンカ等）によるものですか。：事故なら1

1.はい・2.いいえのどちらかを書きます。「1.はい」のときは、別に「第三者行為による傷病届」を出します。

記入例：2

根拠：様式2ページ

6-1診療を受けた医療機関等の名称

診察した医療機関の名称です。医師の証明書にも医療機関の名称と所在地が書かれるので、同じになっているか確認します。

記入例：○○総合病院

根拠：記入の手引き p.3・厚労省通知（証明書の記載事項）

6-2診療を受けた医療機関等の所在地

医療機関の所在地です。

記入例：東京都千代田区見本町

根拠：記入の手引き p.3

6-3診療した医師等の氏名

装具が必要と判断した医師の氏名です。

記入例：見本 医師

根拠：記入の手引き p.3

7装具等の装着指示日（医師による装着指示日）：医師が指示した日

弾性着衣は装着指示書、小児弱視等の眼鏡は眼鏡等作成指示書に書かれた、指示のあった日を書きます。

コルセットなどの治療用装具は、様式の副題が「医師による装着指示日」です。医師の証明書には「指示した日」「装着確認をした日」と作成日の欄があるので、指示した日の側を確認してください。迷うときは支部に確認します（手引きは治療用装具のこの欄の例を示していません）。

記入例：令和6年7月12日（手引きの記入例の値）

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3 ❿

8装具等購入日（領収日）および金額：領収書のとおりに

領収書（領収明細書）に書かれている日付と金額を書きます。金額は右づめで、円は印字されています。

記入例：令和6年7月12日・25000円

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3 ⓫

9装具等装着確認日（証明日）：証明書に書かれた装着した日

「治療用装具製作指示装着証明書」に書かれている、装具を装着した日を書きます。弾性着衣と、小児弱視等にかかる眼鏡等の場合は書く必要がありません。

記入例：令和6年7月12日

根拠：様式2ページ・記入の手引き p.3 ⓬

「10 診療の内容」と「11 療養費申請の理由」は、「治療用装具の装着」「5. 治療用装具を作製したため」があらかじめ印字されています。書かずにそのまま出します。

家族・子どもの眼鏡・労災・事故のときは、どう書き分ける？

手引きの記入例は、被保険者本人・仕事以外の傷病という1パターンだけです。次の4つは、手引きの説明にそって欄の値を入れ替えた記入例です。画像は2ページ目のうち変わる欄だけを切り出しています。

子どもの小児弱視の眼鏡を作ったとき（家族・9歳未満）

9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを購入し、費用を全額負担したときが対象です。申請書は被保険者である親が書き、「1-1」は2、「1-2」「1-3」は子どもの氏名と生年月日にします。「7」は眼鏡等作成指示書の作成指示日、「9」は書きません。

（新しいタブで開きます）

• 添付：領収書（眼鏡等の名称・種類等の費用額が書かれたもの）、医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー。指示書に視力等の検査結果が書かれていないときは、検査結果のコピーも添えます。
• 眼鏡は、小児弱視等の治療用眼鏡を除き、日常生活や職業上の必要によるものは療養費の支給対象になりません（厚労省通知 第2章 3）。
• 作り直し（再作製）は、年齢や装着期間によって対象にならないことがあります（手引き p.4）。三菱重工健康保険組合の案内（協会けんぽの条件ではありません）には、「前回装着（作成）日から1年以上経過していること」（5歳未満）、「前回装着（作成）日から2年以上経過していること」（5～9歳未満）とあります。協会けんぽの手引きに年数の記載はないので、再作製のときは加入している支部に確認してください。

仕事中・通勤中のケガで、労災を請求中のとき

「4-1」は2（仕事中）か3（通勤途中）、「4-2」は請求の状況に合わせて2（請求中）か3（未請求）を書きます。「3.未請求」のときは、先に労災保険給付を請求します。労災の請求と並行して療養費を請求するときは、「労働基準監督署への照会に関する同意書」を添えます。

（新しいタブで開きます）

• 労災保険の給付が決まったあと、給付内容が重なったときは、健康保険で給付した全額を返すことになります。
• 装具作製対象者が法人の役員のときは、健康保険の給付対象にならない場合があるので、支部に相談します。法人の役員で「健康保険からの給付が行われる場合」に当たるときは、「負傷原因届」を添えます。
• 「4-2」の「1.はい」を選ぶ場合の扱いは、手引きに説明がありません。支部に確認してください。

交通事故など第三者の行為が原因のとき

「5」を1にします。別に「第三者行為による傷病届」を出す必要があります。業務外のケガなら「4-1」は1、「4-2」は空欄のままです。

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弾性着衣を買ったとき

「7」は、医療機関等が発行した「弾性着衣等装着指示書」に書かれている装着指示のあった日です。「9」は書く必要がありません。添付は、弾性着衣等の名称・種類・単価・購入枚数が書かれた領収書と、弾性着衣等装着指示書です。

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被保険者が亡くなっていて、相続人が申請するときは？

申請者は相続人です。1ページ目の氏名・氏名（カタカナ）・住所は申請する人のものを書き、公金受取口座は使えないので、申請する人の口座を書きます。被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等を添えます。

そもそも対象になる？コルセット・インソール・メガネは？

療養費の対象は、医師の指示でコルセット・関節固定器・弾性着衣など治療に必要な装具を買い、装具代を全額負担したとき、そして9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを買い、全額負担したときです（手引き p.4）。協会けんぽの解説ページは、治療用眼鏡・弾性ストッキング・足底装具などを例に挙げています。厚労省の通知では、対象にならない・保険者の判断になるケースが次のように定められています。

コルセット・インソール・靴型装具・扁平足は申請できる？

コルセットと関節固定器は手引きが例に挙げています。協会けんぽの北海道支部は、電子申請の案内で「コルセット・義肢・インソール等の治療用装具」と書いています。靴型装具の場合は、現物の写真を添えます（手引き p.1）。インソール・足底装具が靴型装具に当たるかは記載がないので、支部に確認してください。

市販のインソールや扁平足の装具が対象になるかは、手引きにも通知にも個別の記載がありません。通知は、医師の処方・義肢装具士の適合・医師の装着確認を経た装具が対象で、既製品は保険者が判断するとしています。作る前に医師へ処方の有無を確認し、迷うときは加入している支部に聞いてください。

対象になる条件を確認する

自分の装具に当てはまる項目だけにチェックを入れて、確認できていない条件を見つけてください。コルセット等・弾性着衣・小児弱視等の眼鏡で、必要な条件が違います。判定ではなく、申請前の確認です。

医師が書く「治療用装具製作指示装着証明書」はどう頼む？

申請書に添える証明書は、医師が書きます。協会けんぽの様式ページから印刷でき、印刷できないときは協会けんぽの都道府県支部に連絡します。厚労省の通知は、証明書に次の事項が書かれていることを求めています。

• 患者の氏名・生年月日・傷病名
• 保険医療機関の名称・所在地、診察した医師の氏名
• 医師が治療用装具が必要と認めた年月日
• 医師が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
• 医師が装具の装着（適合）を確認した年月日

領収書は、装具を扱った義肢装具士や事業者が出します。手引きは、装具の名称・種類・内訳別の費用額、義肢装具士の氏名（押印でも可）、オーダーメイドか既製品かが書かれ、既製品なら製品名・メーカー名も書かれた領収書を求めています。リストにない既製品は、通知で、領収書の備考欄などに「リスト外」と書いて基準価格の算出内容も書くとされています。

書き間違えやすい9つのポイント

記入の手引きと様式の注意書きから、差し戻しにつながりやすい書き方を集めました。

欄ごとの書き方一覧

何を添えて、どこへ出す？

添付書類は、装具の種類で変わります（コピーと指定のないものは原本が必要です）。

これに加えて、仕事中・通勤中の傷病で労災を請求中なら「労働基準監督署への照会に関する同意書」、第三者の行為が原因なら「第三者行為による傷病届」、被保険者が亡くなっていれば被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等が必要です。マイナンバーを書いたときは本人確認書類を貼付台紙に貼って添えます。

提出した書類は返却されません。市区町村の手続きなど別の手続きで使うものは、先にコピーを取っておきます（様式ページ・手引き p.1）。

電子申請と郵送のどちらで出す？

協会けんぽの様式ページは、療養費（立替払等、治療用装具）の申請は電子申請がおすすめとしています。入力時のシステムチェックで記載もれを防げ、郵送の手間や費用が減り、申請後の処理状況をスマートフォンやパソコンで確認できます。紙で出すときは、加入している支部に郵送します。支部は「資格情報のお知らせ」またはマイナポータルの資格情報で確認できます。

協会けんぽ愛媛支部の案内（2026年9月）によると、電子申請には協会けんぽが発行したIDとパスワードが必要で、利用できるのは平日8:00〜21:00（土日祝日と12月29日〜1月3日は不可）です。領収書等の原本は手元に残り、書類はスマートフォンで撮影した画像でアップロードできます。内容に不備があると電子上で返戻され、書類の原本提出が必要になる場合もあります。

1. 医師の証明書（または指示書）と領収書を受け取る
2. 申請書を書く（電子申請なら画面に入力する）
3. 添付書類をそろえる（紙ならコピーを手元に残す）
4. 協会けんぽの支部へ郵送する（電子申請なら送信する）

いくら戻る？払い戻し額の目安を計算

手引きは、支給額を次のように説明しています。領収書等にもとづき、協会けんぽが障害者総合支援法等で定められた額に基づいて計算した額（実際に支払った額のほうが低いときはその額）から、加入者が負担すべき額を差し引いた額が療養費です。協会けんぽの計算額を超えた分は、支給の計算の対象外になります。

協会けんぽの計算額は申請後の審査で決まるため、事前には分かりません。分からないときは、支払った額と同じ額を入れてください（その場合は上限に当たらない前提の目安になります）。入力欄は、支払った額＝領収書の合計、協会けんぽの計算額＝上記の計算額、自己負担割合＝窓口で払う割合（3割なら30）です。端数の処理は協会けんぽの計算によります。

提出前に確認すること

用意しておく書類（チェックはこの端末にだけ保存されます）

出したあとはどうなる？

申請書と添付書類を受け付けた協会けんぽが審査し、支給が決まると指定の口座に振り込まれます。支給までの日数は、様式ページにも手引きにも記載がありません。電子申請なら、申請後の処理状況をスマートフォンやパソコンで確認できます。

申請できる期限は、装具の購入費用を支払った日の翌日から2年です（手引き p.4）。ほかの医療費の手続きも一緒に見ておくと、取りこぼしを防げます。

高額療養費支給申請書の記入例医療費が高額になったときの払い戻しの書き方
限度額適用認定申請書の書き方窓口での支払いを自己負担限度額までにする手続き
労災 様式第5号の書き方仕事中・通勤中のケガで療養補償給付を請求するとき

病気やケガで仕事を休んだときは傷病手当金の申請書の書き方、医療費の支払いが難しいときは医療費が払えないときに使える制度、2026年8月の改定は高額療養費の改定の解説で確認できます。使える給付金が他にないかは、補助金・給付金の診断で調べられます。

よくある質問

最終更新：2026年10月4日（2026年6月版の様式・記入の手引き、令和5年3月17日付の厚労省通知に基づく）

出典

• 全国健康保険協会（協会けんぽ）「健康保険療養費支給申請書（立替払等、治療用装具）」（新しいタブで開きます）
• 協会けんぽ「健康保険 療養費 支給申請書（治療用装具）記入の手引き」（2026.6・PDF） PDF（新しいタブで開きます）
• 協会けんぽ「治療用装具・治療用眼鏡等」（新しいタブで開きます）
• 協会けんぽ愛媛支部「療養費（治療用装具）の申請は電子申請をご利用ください！」（2026年9月） PDF（新しいタブで開きます）
• 厚生労働省「治療用装具に係る療養費の支給の留意事項等について」（令和5年3月17日 保医発0317第1号） PDF（新しいタブで開きます）
• 厚生労働省「治療用装具の療養費支給申請に係る手続き等について」（改正反映版） PDF（新しいタブで開きます）
• 厚生労働省「治療用装具に係る療養費について」（新しいタブで開きます）
• 三菱重工健康保険組合「小児弱視等の治療用眼鏡等」（再作製の条件。健康保険組合の案内）（新しいタブで開きます）

次にすること

1. 申請書をダウンロードする（様式カードのボタン）
2. 1ページ目から自分の欄を書く（画像の「欄ごとに解説を見る」で1欄ずつ確認できます）
3. 提出前に確認する