傷病手当金支給申請書の記入例とダウンロード｜協会けんぽ1〜4ページ【2026】
詳細解説
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健康保険 傷病手当金 支給申請書は、業務外の病気やけがで仕事を休み、給与を受けられない期間の傷病手当金を受け取るために、全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者が出す書類です。対象は、業務外の病気やけがで連続3日間休んだうえで4日目以降も休み、その期間の給与を受けていない人です。休んだ期間（申請期間）が過ぎてから提出します。全4ページのうち、あなたが自分で書くのは1・2ページ目の18か所だけで、3ページ目は事業主、4ページ目は担当医師が記入します。
様式ガイド健康保険 傷病手当金 支給申請書
- 発行元
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）
- 様式の版
- 2026年6月版（記入の手引きは2026年9月版）
- 提出
- 申請期間が過ぎてから。電子申請、または紙の申請書を加入している協会けんぽ支部へ郵送（都道府県支部の宛先（新しいタブで開きます））
- 記入の手引き
- 健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き（PDF・6ページ）（新しいタブで開きます）
- 支払い
- 審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内（様式ページの案内）
健康保険組合に加入している人は、組合の様式と提出先を使います。
出典：全国健康保険協会（協会けんぽ）「健康保険傷病手当金支給申請書」（新しいタブで開きます）。公式の様式を改変せずに掲載しています。様式が改訂されたときは出典のページの最新版を使ってください。
この記事で分かること
- 1〜4ページの記入例（2026年6月版の様式に赤字で書き込んだ画像）と、誰がどのページを書くか
- あなたが書く18か所の欄ごとの書き方と、書き間違えやすい10のポイント
- 添付書類・提出方法（電子申請／郵送）・提出するタイミング
- 1日あたりの支給額の計算（協会けんぽの計算例と同じ端数処理）
どの様式を使う？どこでダウンロードする？
この記事は全国健康保険協会（協会けんぽ）の様式で説明します。勤務先が健康保険組合に加入している場合は、加入している健康保険組合の様式と提出先を使います。保険証や資格情報のお知らせに書かれた保険者名を先に確認してください。
| 項目 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 様式名 | 健康保険 傷病手当金 支給申請書（2026年6月版） | 様式ページ |
| 入手先 | 全国健康保険協会の申請書ダウンロードページ（PDF・4ページ） | 様式ページ |
| 提出先 | 加入している協会けんぽ都道府県支部（健康保険組合の加入者は組合） | 手引き p1 |
| 記入者 | 1・2ページ目は被保険者本人、3ページ目は事業主、4ページ目は療養担当者（医師） | 手引き p1 |
| 提出方法 | 電子申請、または紙の申請書を加入している協会けんぽ支部へ郵送 | 手引き p1 |
同じ協会けんぽの4ページ構成の様式として、出産に伴う休業を補償する出産手当金 支給申請書の書き方もほぼ同じ記入の流れです。両方の給付が重なる時期がある人は、あわせて確認しておくと記入の見通しが立ちます。
書き始める前に何を用意する？
- 資格情報のお知らせ（1ページ目の記号・番号を写します。退職後の申請は在職時のもの）
- 振込先の口座（公金受取口座を使う場合は、マイナポータルの「おかね」→「公金受取口座」で登録を確認できます）
- 休んだ日の記録（申請期間と、待期となる連続3日間を確認するため）
- 3ページ目を頼む勤務先の担当者と、4ページ目を頼む担当医師
- 該当する人だけ：年金証書等のコピー、休業補償給付支給決定通知書のコピー、第三者行為による傷病届（詳しくは添付書類の節）
（新しいタブで開きます）申請書は楷書で枠内に丁寧に記入します。生年月日や日付が一桁の場合は左のマスを0で埋め、訂正する場合は訂正箇所を黒塗りにして欄外に正しい内容を記入します。
1ページ目（被保険者の情報と振込先）の書き方
（新しいタブで開きます）A記号・番号：資格情報のお知らせの記号と番号を書く
資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号を記入します。退職後に申請する場合は、お勤めしていたときの記号と番号を記入します。枝番は記入不要です。
記入例：資格情報のお知らせに書かれた記号と番号
間違えやすい点：この欄に記号・番号を記入した場合は、個人番号（マイナンバー）は記入しません。両方記入すると本人確認書類の添付が必要になります。
根拠：記入の手引き p2 ❶
B生年月日：本人の生年月日を書く
被保険者本人の生年月日を記入します。
記入例：平成2年4月1日
間違えやすい点：日付が一桁の場合は左のマスを0で埋めます。
根拠：記入の手引き p2
C個人番号：Aを記入したら空欄にする
マイナンバー（個人番号）を記入する欄です。Aの記号・番号が分かる場合は空欄にします。記号・番号が不明な場合のみ記入し、身元確認書類と番号確認書類を本人確認書類貼付台紙に貼付して添付します。
記入例：記号・番号を書いたら空欄
根拠：記入の手引き p2 ❷・様式1ページ注意書き
記号・番号とマイナンバー、両方書いたほうが確実ですか？
手引きでは、マイナンバーは記号・番号が分からない場合だけ書く欄です。書くと身元確認と番号確認の書類を本人確認書類貼付台紙に貼って添付する必要が出るので、記号・番号が分かるなら個人番号の欄は空けておきます。
D氏名（カタカナ）：被保険者氏名をカタカナで書く
被保険者の氏名をカタカナで記入します。姓と名の間は1マス空け、濁点・半濁点は1字として記入します。振込手続き時に使用します（公金受取口座への振込を希望する場合を除く）。
記入例：ケンポ タロウ
根拠：記入の手引き p2 ❸・様式1ページ
E氏名：被保険者氏名を漢字で書く
被保険者の氏名を記入します。
記入例：健保 太郎
根拠：記入の手引き p2 ❸
F公金受取口座の利用について：口座の受け取り方法を選ぶ
公金受取口座を利用するかを選ぶ欄です。「1」を選んだ場合は、事前にマイナポータル等で公金受取口座として登録した金融機関の口座へ振り込まれるため、以下の振込先情報の記入は不要です。「2.希望しない」を選んだ場合は、申請者氏名と同じ名義の口座を記入します。公金受取口座の利用は被保険者本人が請求する場合のみ選べ、相続人が請求する場合は利用できません。
記入例：2
根拠：記入の手引き p2 ❹❺・様式1ページ
公金受取口座を使うなら「1」を書き、下の口座欄は空欄で構いません。「1」を選んだのに口座も書いた場合は、公金受取口座への振込が優先されます。なお、相続人が申請する場合は公金受取口座を使えません。
G金融機関名称：振込先の金融機関名を書く
Fで「2.希望しない」を選んだ場合に記入する、振込先の金融機関名です。
記入例：ゆうちょ
根拠：様式1ページ
H支店名：振込先の支店名を書く
振込先の支店名を記入します。ゆうちょ銀行の口座へ振り込みを希望する場合は、支店名を3桁の漢数字で記入します。
記入例：〇一八
間違えやすい点：ゆうちょ銀行の口座番号（記号・番号）では振り込めません。
根拠：様式1ページ
I口座番号：振込先の口座番号を書く
振込先の口座番号を記入します。ゆうちょ銀行の口座へ振り込む場合は、振込専用の口座番号（7桁）を記入します。
記入例：1234567
根拠：様式1ページ
ゆうちょの通帳に書いてある記号・番号をそのまま書けばいいですか？
そのままでは振り込めないと様式に書かれています。振込用の店名（漢数字3文字）と口座番号（7桁）を書きます。分からない場合はゆうちょ銀行で確認してください。
様式の下部にある「※」の欄は協会使用欄です。「以下は、協会使用欄のため、記入しないでください」と注意書きがあるとおり、本人は記入しません。
1ページ目のポイント
- 記号・番号が分かれば、個人番号（マイナンバー）は空欄
- カタカナ氏名は姓と名の間を1マス空ける（振込の手続きに使われます）
- 公金受取口座を使うなら「1」、使わないなら本人名義の口座を書く
- ゆうちょ銀行は漢数字3文字の店名と振込用の7桁の口座番号
2ページ目（申請内容と確認事項）の書き方
（新しいタブで開きます）①申請期間：療養のため休んだ期間を書く
傷病のため労務に服することができなかった期間を記入します。初めて申請する場合は、待期完成（3日間連続して休んだ日）の初日から申請します。この申請書は申請期間が経過する前に提出することはできず、申請期間が経過した後に提出します。申請期間は暦で3ヶ月以内にし、超える場合は申請用紙を分けて申請します。
3日間連続して休んだことを「待期完成」といい、待期に要した3日間には傷病手当金は支給されません。公休日や有給休暇を含んで3日間連続して仕事を休んだ場合も待期完成になります。
記入例：令和8年8月1日から令和8年8月31日まで
根拠：記入の手引き p3・p6
8月分を8月20日に出してもいいですか？
申請期間が過ぎる前には提出できません。8月1日〜31日を申請するなら、9月1日以降に提出します。1枚で申請できるのは暦で3ヶ月以内までです。
②被保険者の仕事の内容：ふだんの仕事を具体的に書く
お仕事の内容は「経理担当事務」「自動車組立」「プログラマー」など具体的に記入します。法人の役員である場合は「法人役員」と記入します。退職後に申請する場合は、在職時のお仕事の内容を記入します。
記入例：経理担当事務
根拠：記入の手引き p3
「事務」「会社員」だけでは仕事の中身が伝わりません。手引きの例のように「経理担当事務」「自動車組立」「プログラマー」と具体的に書きます。法人の役員なら「法人役員」です。
③傷病名：4ページ目と同じ傷病ならレ点を入れる
申請する傷病名が4ページ目の療養担当者記入欄に記入されている傷病名と同じ場合はチェックを入れます。相違する場合は、その傷病について療養担当者の証明を受けます。
記入例：レ点（4ページの傷病名と同じ場合）
根拠：記入の手引き p3
④発病・負傷年月日：発病または負傷した年月日を書く
発病または負傷した年月日を記入します。
記入例：令和8年7月28日
根拠：様式2ページ
⑤-1傷病の原因：仕事中か仕事以外かを選ぶ
傷病の原因が仕事中（業務上）・通勤途中か、それ以外かを選びます。仕事中・通勤途中の病気やけがは、原則として労災保険給付の対象になります。「2」または「3」を選んだ場合は、様式の矢印に従って⑤-2（労働災害、通勤災害の認定を受けていますか。）にも答えます。労災保険給付と並行して請求する場合は「2.請求中」を選びます。
記入例：1（仕事中以外）
根拠：記入の手引き p3
仕事中や通勤途中のけがは、原則として労災保険の対象です。労災に当たるか分からない場合は、労働基準監督署に相談するよう手引きに書かれています。
⑥第三者の行為：交通事故等かどうかを選ぶ
傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものかを選びます。「1.はい」の場合は、別途「第三者行為による傷病届」を提出します。
記入例：2（いいえ）
根拠：記入の手引き p3・様式2ページ
| あなたの状況 | 書く番号・記入内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 退職後に申請する場合 | Aは在職時の記号・番号、②は在職時の仕事の内容を記入する。3ページ目は資格喪失日以降の期間分を空欄で提出する | 手引き p2❶・p3②・p4 |
| ゆうちょ銀行の口座に振り込む場合 | Hは3桁の漢数字、Iは振込専用の口座番号（7桁）を記入する | 様式1ページ |
| 労災保険給付を請求中の場合 | 労災3で「2.請求中」を選ぶ | 記入の手引き p3 |
| 障害年金等を受給中の場合 | 年金2-1を「1.はい」にして②-3（基礎年金番号・年金コード・支給開始年月日・年金額）を記入する。マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合は年金証書等のコピーを添付する | 記入の手引き p1・p3 |
（新しいタブで開きます）報酬1-1報酬：休んだ期間に給与を受けたか
申請期間（療養のために休んだ期間）に報酬を受けたかを答えます。「はい」と答えた場合は、受けた報酬が事業主証明欄に記入されている内容のとおりかもあわせて答えます。違う場合は、事業主に確認のうえ正しい証明を受けます。
記入例：2（いいえ）
根拠：記入の手引き p3
有給休暇を使った日や、休んでも支払われる手当（扶養手当・住宅手当など）がある場合は「はい」です。給与の日額が傷病手当金の日額より少なければ、差額が支給されます。
年金2-1障害年金、障害手当金について：受給状況を答える
今回申請する傷病と同一の傷病で「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給しているかを答えます。受給している場合は、傷病手当金の額が調整されます。
記入例：2（いいえ）
根拠：記入の手引き p3
労災3労災補償：休業補償給付の受給状況を答える
今回の傷病手当金を申請する期間において、別傷病により労災保険から休業補償給付を受給しているかを答えます。受給している場合は「休業補償給付支給決定通知書」のコピーを添付します。並行して請求する場合は「2.請求中」を選びます。
記入例：3（いいえ）
根拠：記入の手引き p3
2ページ目のポイント
- 初めての申請は待期（連続3日間）の初日から。1枚は暦で3ヶ月以内
- 申請期間が過ぎてから提出する
- 仕事の内容は具体的に。4ページ目と同じ傷病なら③にレ点
- 確認事項は報酬①-1・年金②-1・労災③に答える（年金②-2は退職後の期間を申請する場合だけ）
3ページ目（事業主記入用）の書き方と頼み方
（新しいタブで開きます）3ページ目は勤務先（事業主）が書くページです。手引きでは「事業主に記入を依頼してください」と案内されています。本人が書く欄ではありませんが、何が書かれるかを知っておくと、2ページ目の「報酬」の答えと食い違わずに済みます。退職日の翌日（資格喪失日）以降の期間だけを申請するときは、3ページ目は空欄で提出します。
3-1被保険者氏名（カタカナ）：本人の氏名をカタカナで
事業主が被保険者の氏名をカタカナで書きます。姓と名の間は1マス空けます。
記入例：ケンポ タロウ
根拠：様式3ページ
3-2勤務状況：申請期間のうち出勤した日を○で囲む
2ページ目の申請期間のうち、出勤した日付を○で囲みます。所定労働時間の一部だけ働いた日も出勤に含みます。有給休暇や公休日には○を付けません。申請期間に出勤した日がなければ、年と月だけを書きます。待期完成の初日にあたる日を早退した場合は「早」と書きます。
記入例：令和8年8月（出勤がないため年と月だけ）
根拠：記入の手引き p4
3ページ目を会社に頼むとき、何を伝えればいいですか？
2ページ目に書いた申請期間を伝えてください。事業主はその期間の出勤日と、有給休暇や手当を払った日・金額を書きます。事業主の証明日は申請期間が過ぎた後の日付になるので、申請期間が終わってから記入してもらいます。
3-3報酬を支給した日と金額：出勤していない日に払ったものだけ
申請期間のうち出勤していない日に対して、報酬等を払った日と金額を①〜⑩に書きます。報酬等には、有給休暇の賃金、出勤の有無に関わらず払っている手当（通勤手当・扶養手当・住宅手当など）、食事・住居などの現物支給が含まれます。残業手当など出勤した日に対する報酬や、見舞金など一時的なものは書きません。払っていない報酬は、期間や0円を書く必要はありません。
記入例：空欄（申請期間中に支払いがないため）
間違えやすい点：有給休暇は、同じ額で期間が続いていればまとめて書きます（手引きの例：12月29日・30日に8,000円ずつ支給→12月29日〜12月30日 16,000円）。
根拠：記入の手引き p4
ここに給与や手当が書かれていると、2ページ目の確認事項「報酬1-1」は「1.はい」になります。3ページ目の内容が本人の認識と違うときは、様式2ページ目の確認事項①-2で「事業主へご確認のうえ、正しい証明を受けてください」と案内されています。
3-4事業主の証明：申請期間が過ぎた後の日付で
証明日、事業所所在地、事業所名称、事業主氏名、電話番号を事業主が書きます。証明日は申請期間が過ぎた後の日付にします。出勤簿や賃金台帳の写しは添付しません。訂正するときは、訂正箇所を読み取れないように塗りつぶし、欄外に正しい内容を書きます。
記入例：令和8年9月5日／株式会社○○（事業所名などは架空の例）
根拠：記入の手引き p4
3ページ目は自分で書いて出してもよいですか。会社に頼みにくいです。
記入の手引きでは、3ページ目は「事業主に記入を依頼してください」と案内されています。総務・人事の担当者に依頼してください。事業主側の手続きを社内で整えたい担当者は雇用・人材育成の助成金まとめ2026も参考になります。
3ページ目のポイント
- 勤務先（事業主）に記入を依頼する。本人は書かない
- ○は出勤した日だけ。有給休暇は下段に日と金額を書く
- 証明日は申請期間が過ぎた後。申請期間が終わってから頼む
- 退職後の期間だけを申請するときは空欄で提出
4ページ目（療養担当者記入用）の書き方と頼み方
（新しいタブで開きます）4ページ目は担当医師が書くページで、手引きでは「担当医師に記入を依頼してください」と案内されています。本人が書く欄はありませんが、2ページ目と食い違いがないかを受け取ったときに確かめられるよう、主な欄の意味をまとめます。
4-1労務不能と認めた期間：治療期間ではなく働けなかった期間
治療期間ではなく、療養のため働けなかったと認められる期間の始めと終わりを医師が書きます。期間のうち一部の日だけが労務不能のときは、右側の余白にその日が書かれます。
根拠：記入の手引き p5
4-2傷病名：労務不能と認めた傷病
労務不能と認めた傷病名を医師が書きます。2ページ目の③は、ここに書かれた傷病名と同じ傷病で申請するときにレ点を入れる欄です。
根拠：記入の手引き p3・p5
4-3初診日：療養の給付の開始年月日
その傷病で初めて診療を受けた日（療養の給付の開始年月日）を医師が書きます。
根拠：様式4ページ
4-4主たる症状及び経過など：労務不能と認めた医学的な所見
症状と経過、労務不能と認めた医学的な所見を医師が詳しく書きます。
根拠：記入の手引き p5
4-5医療機関の証明：所在地・名称・医師の氏名
証明日と、医療機関の所在地・名称、医師の氏名、電話番号を書いて証明します。
根拠：様式4ページ
4ページ目の「労務不能と認めた期間」は、治療を受けた期間ではなく、療養のため働けなかったと医師が認める期間です。転院した場合は、それぞれの病院で意見を書いてもらいます。主治医が変わって4ページ目が複数に分かれるときは、申請期間を分けて、1〜3ページ目もそれぞれ書きます。
4ページ目のポイント
- 担当医師に記入を依頼する。本人は書かない
- 労務不能と認めた期間は、治療期間ではなく働けなかった期間
- 2ページ目の③は、ここの傷病名と同じならレ点
- 転院・主治医の変更で4ページ目が分かれたら、申請期間を分ける
書き間違えやすい10のポイント
記入の手引きと様式の注意書きから、差し戻しにつながりやすい書き方を集めました。
| やりがちな書き方 | 正しい書き方 | 根拠 |
|---|---|---|
| NG記号・番号とマイナンバーを両方書く | OK記号・番号が分かればマイナンバーは空欄（書くと本人確認書類の添付が必要） | 様式1ページ・手引き p2 |
| NG書き間違えた箇所の上から書き直す | OK訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を書く | 手引き p2 |
| NG日付が一桁のとき、右のマスだけに書く | OK左のマスを0で埋める（例：08月01日） | 手引き p2 |
| NG申請期間が終わる前に提出する | OK申請期間が過ぎてから提出する | 手引き p3 |
| NG3ヶ月を超える期間を1枚で申請する | OK暦で3ヶ月以内ごとに申請書を分ける | 手引き p3 |
| NGゆうちょ銀行の通帳の記号・番号を書く | OK漢数字3文字の店名と振込用の7桁の口座番号を書く | 様式1ページ |
| NG公金受取口座「1」を選んだうえで口座も書く | OK口座欄は空欄でよい（書いても公金受取口座への振込が優先） | 様式1ページ・手引き p2 |
| NG4ページ目と違う傷病なのに③にレ点を入れる | OKその傷病について療養担当者の証明を別に受ける | 手引き p3 |
| NG有給休暇を取った日を3ページ目で○で囲む | OK○は出勤した日だけ。有給休暇は下段に支給した日と金額を書く | 手引き p4 |
| NG3ページ目に出勤簿や賃金台帳の写しを付ける | OK添付しない | 手引き p4 |
欄ごとの書き方一覧
全28欄の一覧表を開く（欄・記入者・書く内容・根拠）
| 欄 | 記入者 | 書く内容 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| A 記号・番号 | 本人 | 資格情報のお知らせに記載の記号と番号 | 手引き p2 |
| B 生年月日 | 本人 | 被保険者の生年月日 | 手引き p2 |
| C 個人番号 | 本人 | Aが分かる場合は空欄 | 手引き p2 |
| D 氏名（カタカナ） | 本人 | 被保険者氏名（カナ） | 手引き p2 |
| E 氏名 | 本人 | 被保険者氏名（漢字） | 手引き p2 |
| F 公金受取口座の利用について | 本人 | 公金受取口座を使うか選ぶ | 手引き p2 |
| G 金融機関名称 | 本人 | 振込先の金融機関名 | 様式1ページ |
| H 支店名 | 本人 | 振込先の支店名 | 様式1ページ |
| I 口座番号 | 本人 | 振込先の口座番号 | 様式1ページ |
| ※ 協会使用欄 | 記入しない | — | 様式1ページ |
| ① 申請期間 | 本人 | 労務に服せなかった期間 | 手引き p3 |
| ② 被保険者の仕事の内容 | 本人 | 具体的な業務内容 | 手引き p3 |
| ③ 傷病名 | 本人 | 4ページ目と同じか確認 | 手引き p3 |
| ④ 発病・負傷年月日 | 本人 | 発病または負傷の年月日 | 様式2ページ |
| ⑤-1 傷病の原因 | 本人 | 仕事中か仕事以外か | 手引き p3 |
| ⑥ 第三者の行為 | 本人 | 交通事故等かどうか | 手引き p3 |
| 報酬1-1 報酬 | 本人 | 申請期間に報酬を受けたか | 手引き p3 |
| 年金2-1 障害年金、障害手当金について | 本人 | 受給の有無 | 手引き p3 |
| 労災3 労災補償 | 本人 | 休業補償給付の受給の有無 | 手引き p3 |
| 3-1 被保険者氏名（カタカナ） | 事業主 | 本人の氏名をカタカナで | 様式3ページ |
| 3-2 勤務状況 | 事業主 | 出勤した日を○（出勤なしは年月のみ） | 手引き p4 |
| 3-3 報酬を支給した日と金額 | 事業主 | 有給・手当を払った日と金額 | 手引き p4 |
| 3-4 事業主の証明 | 事業主 | 証明日（申請期間の後）と事業所の情報 | 手引き p4 |
| 4-1 労務不能と認めた期間 | 医師 | 働けなかった期間（治療期間ではない） | 手引き p5 |
| 4-2 傷病名 | 医師 | 労務不能と認めた傷病 | 手引き p5 |
| 4-3 初診日 | 医師 | 療養の給付の開始年月日 | 様式4ページ |
| 4-4 主たる症状及び経過など | 医師 | 症状・経過・医学的な所見 | 手引き p5 |
| 4-5 医療機関の証明 | 医師 | 所在地・名称・医師の氏名 | 様式4ページ |
何を添えて、どこへ出す？
添付書類は次に該当する場合だけ必要です（コピーと指定していないものは原本が必要です）。
- 支給開始日以前の12か月以内に事業所の変更や定年再雇用等で健康保険の資格に変更があった方：健康保険加入状況等申告書
- 障害厚生年金の給付を受けている方：年金給付額等がわかる書類（年金証書等のコピー・直近の額を証明する書類のコピー）。マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合に提出
- 障害手当金の給付を受けている方：年金給付額等がわかる書類・障害手当金の支給を証明する書類のコピー。マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合に提出
- 老齢退職年金の給付を受けている方（申請期間が資格喪失後の場合）：年金証書等のコピー・直近の額を証明する書類のコピー。マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合に提出
- 労災保険から休業補償給付を受けている方：休業補償給付支給決定通知書のコピー
- 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）による場合：第三者行為による傷病届
- 被保険者が亡くなり相続人が請求する場合：被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等
紙の申請書は、加入している協会けんぽ支部へ郵送します。加入している支部は「資格情報のお知らせ」またはマイナポータル（健康保険証＞資格情報）で確認できます。協会けんぽは電子申請も用意しており、様式ページでは「傷病手当金の申請は、電子申請がおすすめです。」と案内しています。電子申請の場合は提出先の支部を選ぶ必要はありません。健康保険組合の加入者は組合の様式・提出先を使います。給付金の支給決定後は、提出した書類の返却はできません。
- 申請期間を決める（初めての申請は待期完成の初日から・暦で3ヶ月以内）
- 1・2ページ目を記入する
- 3ページ目を事業主に、4ページ目を担当医師に記入を依頼する
- 該当する添付書類を用意する
- 電子申請で提出するか、紙の申請書を加入している協会けんぽ支部へ郵送する
いくらもらえる？1日あたりの支給額を計算
支給を受けるには、業務外の病気やけがで療養中であること、労務不能であること、連続する3日間を含み4日以上仕事を休んだこと、その期間に給与の支払いがないことの4つを満たす必要があります。支給期間は、同一の傷病について支給開始日から通算して1年6か月が限度です。
1日あたりの支給額は「支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額 ÷ 30日 × 2／3」で決まります。被保険者期間が12か月に満たない場合は、当該各月の平均額と、全被保険者の標準報酬月額の平均額（支給開始日が令和7年4月1日以降は32万円、令和7年3月31日以前は30万円）のいずれか少ない額で計算します。協会けんぽの制度ページの計算例では、30分の1に相当する額（標準報酬日額）は10円未満を四捨五入し、2／3を掛けた額は1円未満を四捨五入しています（例：17万円÷30≒5,670円、5,670円×2／3＝3,780円）。下表はこの方法で計算した額です。
| 12か月平均の標準報酬月額 | 標準報酬日額（÷30日・10円未満四捨五入） | 1日あたりの支給額（×2／3・1円未満四捨五入） |
|---|---|---|
| 20万円 | 6,670円 | 4,447円 |
| 30万円 | 10,000円 | 6,667円 |
| 45万円 | 15,000円 | 10,000円 |
| 32万円（12か月未満で全被保険者の平均額を使う場合） | 10,670円 | 7,113円 |
他の給付を受けている期間は、次のとおり調整されます。
- 申請期間に給与（報酬）の支払いがある場合：給与の日額が傷病手当金の日額より少ないときは差額が支給される
- 同一の傷病で障害厚生年金・障害手当金を受給している場合：傷病手当金の額が調整される
- 退職後に傷病手当金の継続給付を受けている人が老齢退職年金を受けている場合：傷病手当金は支給されない。ただし老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は差額が支給される（在職中の申請期間には、この調整の記載はありません）
- 別傷病により労災保険の休業補償給付を受けている（受ける）場合：原則として傷病手当金は支給されない。ただし休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は差額が支給される。労災の給付が決定した後に給付期間が重複したときは、支給済みの傷病手当金の返納が必要になる
- 出産手当金を同時に受けられる場合：傷病手当金の額が出産手当金の額より多ければ、その差額が支給される
本人が亡くなった場合はだれがどう書く？
被保険者が亡くなっている場合は、相続人が申請者として申請書を書きます。1ページ目の氏名・氏名（カタカナ）・住所は、申請する相続人のものを書きます（記入の手引き p2）。協会けんぽ岡山支部の記入の注意点では、記号番号と生年月日は被保険者の情報を書き、振込先指定口座は相続人の情報を書くと案内されています。公金受取口座は相続人の請求では使えないので、相続人名義の口座を書きます。被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等を添付します。
退職後も申請できる？
在職中に受給が始まっていれば、退職後も残りの期間について受け取れます。要件は、①資格喪失日の前日までに被保険者期間が継続して1年以上（任意継続・共済組合・国民健康保険の期間を除く）あること、②資格喪失日の前日に傷病手当金の支給を受けているか受けられる状態であること、③資格喪失後も引き続き同一の傷病により支給要件を満たす状態であることの3つです。
退職に伴って雇用保険や国民健康保険の手続きが必要になる人は、雇用保険の受給期間延長申請書の書き方や特定理由離職者とは（病気で退職した場合）、国民健康保険料が下がる5制度もあわせて確認してください。
退職後の期間を申請するときは、3ページ目の事業主証明は空欄で提出し、1ページ目の記号・番号は在職中のものを書きます。
提出前に確認すること
印を付けて確かめられます（印は保存されず、もう一度ページを開くと消えます）
出したあとはどうなる？
協会けんぽの様式ページでは「審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内にお支払いいたします。」と案内されています。
療養が長引くと医療費の自己負担も気になります。高額療養費の支給申請書の書き方や、入院前に手続きしておくと窓口負担を抑えられる限度額適用認定申請書の書き方もあわせて確認してください。
出産手当金 支給申請書の書き方同じ協会けんぽの4ページ様式／出産手当金との調整の確認先
高額療養費の支給申請書の書き方療養が長引く月の医療費負担を抑える手続き
限度額適用認定申請書の書き方入院前に用意しておく書類
雇用保険の受給期間延長申請書の書き方退職後も病気で働けないときの手続き
雇用・人材育成の助成金まとめ2026事業主向け／休職者対応と並行して確認したい制度
療養中や退職後に使える給付がほかにないかは、質問に答えるだけで確認できます。
よくある質問
Q1.提出先はどこですか。
記入後の申請書は、加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵便で提出します（宛先は協会けんぽの都道府県支部の宛先（新しいタブで開きます）で確認できます）。電子申請なら支部を選ぶ必要はありません。健康保険組合に加入している場合は、組合の様式・提出先を確認してください。
Q2.パソコンで入力して作れますか。
協会けんぽの様式ページには、手書き用とは別に「入力用」の申請書があります。様式ページでは、PDFファイルをダウンロードしてAdobe Readerで開くよう案内されています。
Q3.毎月申請しないといけませんか。
記入の手引きには「申請期間は暦で3ヶ月以内」「申請期間が経過した後にご提出ください」とあるだけで、毎月の提出が義務とは記載されていません。3ヶ月以内であれば、まとめた期間で申請できます。
Q4.ゆうちょ銀行の口座に振り込んでもらう場合の書き方は。
支店名は3桁の漢数字、口座番号は振込専用の口座番号（7桁）を記入します。ゆうちょ銀行の口座番号（記号・番号）では振り込めません。
Q5.仕事の内容はどう書けばいいですか（介護の仕事の場合）。
「経理担当事務」「自動車組立」「プログラマー」など、手引きの例にならって実際の業務を具体的に記入します。介護の仕事であれば、手引きの例にならって「訪問介護員」のように実際の業務名で書くと伝わります。法人の役員であれば「法人役員」と記入します。
Q6.3ページ目（事業主証明）は自分で書いてもいいですか。
記入の手引きでは、3ページ目は「事業主に記入を依頼してください」と案内されています。本人が代わりに書く方法は案内されていないので、総務・人事の担当者に依頼してください。
最終更新：2026年9月25日（様式2026年6月版・記入の手引き2026年9月版に基づく）
出典
- 全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書（様式ダウンロードページ）」（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書 記入の手引き」（2026年9月版） PDF（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）」（新しいタブで開きます）
- 健康保険法（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
次にすること
- 傷病手当金支給申請書をダウンロードする（様式カードのボタン）
- あなたが書く欄を書く（記入例の画像の「欄ごとに解説を見る」で1欄ずつ確認できます）
- 提出前に確認する
編集・監修: 中澤圭志（中小企業診断士）
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本記事は公表資料の確認結果を整理したものです。新制度の決定を示すものではないため、最新の一次情報をご確認ください。
