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労災 様式第5号の書き方2026｜療養補償給付の請求書はどこに出す？
募集中 人材育成・雇用
まず確認すること
- 対象
労災保険が適用される事業所で、業務災害により労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）を受診した労働者（療養補償給付及び複数事業労働者療養給付の請求者）
- 手続き
実施機関：厚生労働省
- 受付の状況
募集中
公募要領・公式情報をご確認ください
補助金の基礎データ 公募期間・実施機関・申請方法・公募要領 — 対象と金額は上の「まず確認すること」を参照
労災保険が適用される事業所で、業務災害により労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問…
- 対象地域
- 全国
- 対象者
- 労災保険が適用される事業所で、業務災害により労災指定医療…
- 補助上限
- —
- 公募期間
- 通年募集（受付期間は公式ページで確認）
- 実施機関
- 厚生労働省
- 申請方法
- 要確認
- 厚生労働省が公募する公的支援制度
詳細解説
本記事にはプロモーションを含みます。
様式第5号（療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書）は、仕事中のけがや病気で労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）を受診した人が提出する請求書です。受診している指定医療機関等の窓口を経由して、所轄の労働基準監督署長に提出します。事業主証明が得られない場合でも請求できます。通勤災害の場合や、指定医療機関等以外を受診した場合は、様式第5号ではなく別の様式を使います。
この記事でわかること
- 様式第5号は何を請求するための書類か、どこに提出するか
- 通勤災害や非指定医療機関を受診したときにどの様式に変わるか
- ①〜㉒の欄ごとに何を書くか、公式記入例の値
- 事業主証明が得られないときの対処
- 提出前に見落としやすい欄のセルフチェック
表が画面に収まらない場合は、横にスクロールして確認できます。
| 項目 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 正式名称 | 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書（業務災害用・複数業務要因災害用） | 厚生労働省の様式名称 |
| 対象 | 業務災害により、労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）を受診した人 | 厚生労働省パンフレット |
| 提出先 | 受診している指定医療機関等の窓口を経由して、所轄の労働基準監督署長 | 厚生労働省パンフレット |
| 療養の給付の時効 | 現物給付のため、請求権の時効は問題になりません | 厚生労働省パンフレット |
| 通勤災害の場合 | 様式第5号ではなく様式第16号の3（療養給付たる療養の給付請求書）を使います | 公式記入例の記載 |
様式第5号はどこに提出する？
受診している労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）の窓口に提出します。窓口を経由して、所轄の労働基準監督署長に届く仕組みです。療養の給付は現物給付なので、様式第5号自体の提出に時効の問題はありません。
通勤災害や、労災指定医療機関以外を受診したときはどうする？
通勤災害の場合や、指定医療機関等以外（非指定の病院・薬局・柔道整復師・はり師きゅう師あん摩マッサージ指圧師・訪問看護事業者）で受診した場合は、様式第5号ではなく別の様式を使います。様式第5号・様式第16号の3は、窓口で治療費を支払わずに済む「療養の給付」の請求書です。様式第7号・様式第16号の5は、いったん自分で立て替えた治療費を請求する「療養の費用」の請求書です。災害の種類と受診先の組み合わせは次の表のとおりです。
表が画面に収まらない場合は、横にスクロールして確認できます。
| 災害の種類 | 受診先 | 提出する様式 |
|---|---|---|
| 業務災害 | 労災指定医療機関等（病院・診療所）で治療を受けた（窓口での支払いなし） | 様式第5号 |
| 通勤災害 | 労災指定医療機関等（病院・診療所）で治療を受けた（窓口での支払いなし） | 様式第16号の3 |
| 業務災害 | 指定医療機関等以外で治療を受け、費用を立て替えた | 様式第7号(1) |
| 通勤災害 | 指定医療機関等以外で治療を受け、費用を立て替えた | 様式第16号の5(1) |
| 業務災害 | 薬局から薬剤の支給を受け、費用を立て替えた | 様式第7号(2) |
| 通勤災害 | 薬局から薬剤の支給を受け、費用を立て替えた | 様式第16号の5(2) |
| 業務災害 | 柔道整復師から手当を受けた | 様式第7号(3) |
| 通勤災害 | 柔道整復師から手当を受けた | 様式第16号の5(3) |
| 業務災害 | はり師・きゅう師、あん摩マッサージ指圧師から手当を受けた | 様式第7号(4) |
| 通勤災害 | はり師・きゅう師、あん摩マッサージ指圧師から手当を受けた | 様式第16号の5(4) |
| 業務災害 | 訪問看護事業者から訪問看護を受けた | 様式第7号(5) |
| 通勤災害 | 訪問看護事業者から訪問看護を受けた | 様式第16号の5(5) |
あわせて確認したい手続き
労災の請求では、様式第5号のほかにも状況に応じて次の手続きが必要になることがあります。
対象者・対象事業
対象地域（全国）
- 目的
- 人材育成・雇用
- 対象地域
- 全国
- 対象者
- 労災保険が適用される事業所で、業務災害により労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）を受診した労働者（療養補償給付及び複数事業労働者療養給付の請求者）
- 補助上限
- —
- 申請の手間
- 中級（5段階中2）
詳細条件・対象自治体は公募要領をご確認ください。
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様式第5号の欄はどう書く？
様式第5号の表面には、労働者本人や事業主が記入する欄と、労働基準監督署の職員が記入する欄が混在しています。公式の記入例をもとに、請求者が書く主な欄を一覧にしました。
表が画面に収まらない場合は、横にスクロールして確認できます。
| 欄番号 | 記入する内容 | 公式記入例 |
|---|---|---|
| ⑤労働保険番号 | 府県・所掌・管轄・基幹番号・枝番号 | 14 1 03 123456 000 |
| ⑧性別 | 1（男）・3（女） | 1（男） |
| ⑨労働者の生年月日 | 元号（1明治・3大正・5昭和・7平成・9令和）と年月日 | 5 60 08 26（昭和60年8月26日） |
| ⑩負傷又は発病年月日 | 元号と年月日 | 9 03 05 30（令和3年5月30日） |
| ⑫労働者の氏名 | シメイ（カタカナ）・氏名・年齢 | コウロウ タロウ／厚労 太郎（35歳） |
| ⑯郵便番号・フリガナ・住所・職種 | 労働者の住所と職種 | 〒100-8916 千代田区霞が関1-2-2／職種：鋳物工 |
| ⑰負傷又は発病の時刻 | 午前・午後の別と時刻 | 午前10時45分頃 |
| ⑱職名、氏名 | 災害発生の事実を確認した人（複数いる場合は最初に発見した人） | 係長 ○○ 二郎 |
| ⑲災害の原因及び発生状況 | どのような場所で、どのような作業で、どのような物や環境で、どのような不安全な状態があって、どのような災害が発生したか | 鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱（65×45×20cm）を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。 |
| ⑳指定病院等の名称・所在地 | 受診した指定医療機関等の名称と住所 | ○○病院／川崎市高津区千年○○-○（〒213-××××） |
| ㉑傷病の部位及び状態 | けが・病気の部位と状態 | 左足関節捻挫 |
| 事業主証明欄 | 証明の年月日・事業の名称・事業場の所在地・事業主の氏名（役職名を含む） | 令和3年5月30日／○○工業株式会社／川崎市川崎区榎町○○-○（〒210-××××）／代表取締役 ○○一郎 |
| ㉒その他就業先の有無（裏面） | 他の事業場で働いているかどうかと、その数 | 有・無のいずれかを○で囲む。有の場合は表面の事業場を含まない事業場数を記入 |
見た目が似ている欄を取り違えない
⑫は労働者の氏名（シメイ・氏名・年齢）の欄、⑯は郵便番号・フリガナ・住所・職種の欄です。番号が近く紛らわしいので注意してください。様式の右側（点線枠内）には⑦支給・不支給決定年月日、⑬三者、⑭特疾、⑮特別加入者、㉓兼業、㉔請求、㉕複災、㉖傷病性質（業）が並び、様式の上部には①管轄局署、②業通別、③保留、④受付年月日、⑥処理区分があります。表面右端には「※印の欄は記入しないでください（職員が記入します）」という注記があります。
こんなときは記入方法が変わります
- すでに傷病補償年金または複数事業労働者傷病年金を受けている人がその傷病について療養の給付を請求する場合は、⑤労働保険番号欄に左詰めで年金証書番号を記入し、⑨・⑩は記入しません。
- 派遣労働者で、療養補償給付・複数事業労働者療養給付のみを請求する場合は、派遣先事業主から、派遣元事業主が証明した内容が事実と相違ない旨の証明を裏面に受けます。
- 複数の事業場で働いていない場合や、㉒「その他就業先の有無」欄への記載がない場合は、複数事業労働者療養給付の請求はないものとして扱われます。
事業主証明が得られないときは？
問質問
会社に事業主証明の欄へのサインを断られました。この場合は請求できないのでしょうか。
解解説
働いていた会社が廃止されている場合や、会社が事業主証明を拒否するなど、事業主証明が得られない場合であっても労災請求はできます。最寄りの都道府県労働局または労働基準監督署に相談してください。
受診先を非指定医療機関から指定医療機関に変えるとき
非指定医療機関等で療養を受けている人が指定医療機関等に変更するときは、様式第6号や様式第16号の4（変更届）の提出は必要ありません。様式第5号または様式第16号の3を提出してください。指定医療機関等そのものを変更する届出は、業務災害が様式第6号、通勤災害が様式第16号の4です。
提出までの流れ
- 労災指定医療機関等（病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）を受診する
- 厚生労働省の「労災保険給付関係請求書等ダウンロード」ページから様式第5号を入手し、⑤⑧⑨⑩⑫⑯⑰⑱⑲⑳㉑の欄を記入する
- 事業主に証明欄（年月日・事業の名称・事業場の所在地・事業主の氏名）への証明を依頼する。証明が得られない場合は最寄りの都道府県労働局または労働基準監督署に相談する
- 記入済みの様式を、受診している指定医療機関等の窓口へ提出する（窓口経由で所轄の労働基準監督署長に届く）
提出前チェック
よくある質問
Q1.様式第5号はどこで入手できますか？
厚生労働省の「労災保険給付関係請求書等ダウンロード」ページから様式第5号のPDFをダウンロードできます。
Q2.通勤災害で被災した場合も様式第5号を使いますか？
いいえ。通勤災害の場合は様式第16号の3（療養給付たる療養の給付請求書）を使います。様式第5号は業務災害用・複数業務要因災害用です。
Q3.事業主が証明してくれない場合はどうすればいいですか？
会社が事業主証明を拒否する場合や、会社がすでに廃止されている場合でも労災請求はできます。最寄りの都道府県労働局または労働基準監督署に相談してください。
Q4.療養の給付に費用の請求期限はありますか？
様式第5号による療養の給付は現物給付のため、請求権の時効の問題は生じません。いったん自己負担した費用を請求する療養の費用（様式第7号・様式第16号の5）は、支出が確定した日の翌日から2年で時効になります。
Q5.複数の会社で働いている場合、追加で書くことはありますか？
裏面の㉒「その他就業先の有無」欄に、他の事業場で働いているかどうかと、その数を記入します。特別加入している場合は、その加入状況もあわせて記入します。
次にすること
労災以外にも使える制度がないか確認したい人は、かんたん3分の補助金・給付金診断で該当しそうな制度を調べられます。
労災の休業補償を請求する段階に進む人は、様式第8号の書き方を先に読んでおくと、会社と医師に頼む欄をまとめて依頼できます。
最終更新：2026年9月25日（令和8年9月25日）
出典
厚生労働省「労災保険給付関係請求書等ダウンロード」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html
厚生労働省「療養（補償）等給付の請求手続」パンフレット（PDF）https://www.mhlw.go.jp/content/11200000/001748406.pdf
様式第5号 本体（PDF）https://www.mhlw.go.jp/content/11200000/001481221.pdf
厚生労働省「療養（補償）等給付の請求手続」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/gyousei/rousai/040325-14.html
補助金の概要
要点
対象・申請情報まとめ
詳細条件は公募要領で確認してください。
- 対象地域
- 全国
- 対象者
- 労災保険が適用される事業所で、業務災害により…
- 補助上限
- —
- 公募期間
- 通年募集（受付期間は公式ページで確認） 常時受付 / 要確認
- 実施機関
- 厚生労働省
- 厚生労働省が公募する公的支援制度
POINT!
この補助金のポイント
- 厚生労働省が公募する公的支援制度
| 公募期間 | 通年募集（受付期間は公式ページで確認） 常時受付 / 要確認 |
|---|---|
| 実施機関 | 厚生労働省 |
| 公募要領 |
SUMMARY
この補助金のまとめ
- 厚生労働省が公募する公的支援制度
編集・監修: 中澤圭志（中小企業診断士）
一次情報を確認する編集体制（編集方針・検証方法 ｜ 掲載情報について連絡する）
本記事は一般的な情報提供を目的としています。補助額・対象要件・募集状況は変更される場合があるため、申請前に必ず各実施機関の公募要領・公式情報をご確認ください。
