高額療養費支給申請書の記入例｜合算できる列の判定と月をまたぐ時の書き方
詳細解説
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健康保険高額療養費支給申請書は、同じ月に窓口で支払った医療費が高額になった協会けんぽの被保険者・被扶養者のために、被保険者が出す書類です。窓口の支払いがすでに自己負担限度額で止まっていない人が、診療月の翌月1日から2年以内に提出します。全2ページのうち、あなたが書くのは22か所で、記入者はどちらのページも被保険者本人（亡くなっている場合は相続人）です。
様式ガイド健康保険高額療養費支給申請書
- 発行元
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）
- 様式の版
- 2026年6月版（様式番号6411 1103／6412 1103）
- 提出
- 加入する協会けんぽ支部へ郵送、または電子申請
- 支払い
- 診療月後3か月以上
健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療制度は様式・提出先が異なります。
出典：協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」（新しいタブで開きます）。公式の様式を改変せずに掲載しています。様式が改訂されたときは出典のページの最新版を使ってください。
この記事で分かること
- 1・2ページ目（2026年6月版の様式に赤字で書き込んだ画像）の記入例と、あなたが書く22か所
- 月をまたいで入院したとき・被保険者が亡くなり相続人が申請するときの記入例
- 領収書の金額を入れると分かる、合算できる列（21,000円ルール）と払い戻しの見込み
- 添付書類・提出方法・提出期限（診療月の翌月1日から2年）
どの様式を使う？どこでダウンロードする？
健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療制度に加入している人は、様式も提出先も協会けんぽとは異なります。国民健康保険・後期高齢者医療は、市区町村から申請書が送られてくることもあります。この記事は協会けんぽ加入者向けの様式（2026年6月版）で解説します。
| 窓口での支払い状況 | 申請書の要否 | 理由 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定証を提示、またはマイナ保険証で限度額情報を提供した | 原則不要 | 窓口の支払いがすでに自己負担限度額で止まっているため |
| 認定証・マイナ保険証を使わず、窓口で全額（3割等）を支払った | 必要 | 自己負担限度額を超えて支払った分を取り戻す手続きのため |
| 複数の医療機関にかかった、または世帯（被保険者と被扶養者）で合算する | 必要 | 医療機関ごとでは限度額に届かなくても、合算すると超えることがあるため |
限度額適用認定証の申請書の書き方は、限度額適用認定申請書の書き方2026で解説しています。この記事では扱いません。
| 項目 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 様式名 | 健康保険高額療養費支給申請書（2026年6月版） | 様式ページ |
| 入手先 | 協会けんぽの様式ダウンロードページ（PDF・2ページ、手書き用／入力用） | 様式ページ |
| 提出先 | 加入する協会けんぽ支部（「資格情報のお知らせ」またはマイナポータルで確認） | 様式ページ |
| 記入者 | 1・2ページとも被保険者本人（亡くなっている場合は相続人） | 手引き p1 |
| 提出方法 | 電子申請、または加入支部への郵送（支部窓口での現金支払いは不可） | 様式ページ |
協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書のダウンロードページを開く（PDF・2ページ）（新しいタブで開きます）
書き始める前に何を用意する？
- 資格情報のお知らせ（記号・番号を確認する）
- 領収書（受診者ごと・医療機関ごとの、保険診療分の支払額が分かるもの）
- 振込先の口座（公金受取口座を使わない場合）
- 該当する人だけ：低所得の郵便番号または（非）課税証明書（詳しくは合算判定の節）
（新しいタブで開きます）公金受取口座の登録状況は、マイナポータルにログイン →「おかね」→「公金受取口座」で確認できます（マイナポータルからの給付金オンライン申請）。
申請書は楷書で枠内に丁寧に書きます。生年月日・日付が一桁の場合は左のマスを0で埋め、訂正するときは訂正箇所を黒塗りして欄外に正しい内容を書きます（手引き p2）。
1ページ目（被保険者・振込先）の書き方
（新しいタブで開きます）A記号・番号：資格情報のお知らせの記号と番号
資格情報のお知らせに書かれている記号と番号を書きます。枝番は書きません。
記入例：12345678 12
根拠：手引き p2 ❶
B生年月日：被保険者の生年月日
被保険者の生年月日を和暦で書きます。
記入例：平成2年5月10日
根拠：手引き p2 ❷
C個人番号：被保険者のマイナンバー
Aの記号・番号が分からない場合だけ、被保険者のマイナンバーを書きます。書いた場合は本人確認書類を貼付台紙に貼って添付します（マイナンバーカードがあれば表面・裏面のコピー、無ければ番号確認書類（マイナンバーの記載がある住民票など）と身元確認書類（運転免許証・パスポートなど写真付きの証明書のコピー）の両方）。
記入例：記号・番号を書いたので空欄
間違えやすい点：記号・番号を書いたら、マイナンバーの記入は不要です。両方書く必要はありません。
根拠：手引き p2 ❸・様式1ページ注記
D氏名（カタカナ）：振込手続きに使うカタカナ氏名
カタカナ氏名は振込手続きに使います（公金受取口座を利用する場合を除く）。姓と名の間は1マス空け、濁点・半濁点は1字として書きます。
記入例：キョウカイ タロウ
根拠：手引き p2 ❹・様式1ページ注記
E氏名：被保険者の氏名
被保険者の氏名を書きます。被保険者が亡くなり相続人が申請する場合は、申請する人の氏名（住所も同様）を書きます。
記入例：協会 太郎
根拠：手引き p2 ❹
受診したのは扶養している家族なのですが、1ページ目には誰の名前を書けばいいですか？
受診者がご家族（被扶養者）であっても、1ページ目の氏名欄には被保険者本人の氏名を書きます（協会けんぽ山梨支部の記入例資料にも同旨の注意があります）。
F郵便番号：被保険者の郵便番号
被保険者の現住所の郵便番号を書きます。
記入例：160-0004
根拠：様式1ページ
G電話番号：連絡がつく電話番号
日中に連絡がつく電話番号を書きます。
記入例：090-XXXX-XXXX
根拠：様式1ページ
H住所：被保険者の現住所
被保険者の現住所を書きます。
記入例：東京都新宿区四谷1-1-1
根拠：様式1ページ
（新しいタブで開きます）I公金受取口座の利用について：希望する・しないの選択
公金受取口座を使えるのは被保険者本人が請求する場合だけです。相続人が請求する場合は利用できません。
記入例：2（希望しない）
根拠：手引き p2 ❺
J金融機関名称：振込先の金融機関
Iで「希望しない」を書いた場合、または相続人が請求する場合は、被保険者（申請者）名義の口座情報を書きます。
記入例：ゆうちょ
根拠：手引き p2 ❻
K支店名：ゆうちょ銀行は振込専用の店名
ゆうちょ銀行の口座を希望する場合は、従来の口座番号（記号・番号）ではなく、振込専用の店名（漢数字3文字）を書きます。
記入例：〇一八
根拠：手引き p2 ❻・様式1ページ注記
L口座番号：ゆうちょ銀行は振込専用の口座番号
ゆうちょ銀行の口座を希望する場合は、振込専用の口座番号（7桁）を書きます。従来の口座番号（記号・番号13桁）では振り込めません。
記入例：1234567
根拠：手引き p2 ❻・様式1ページ注記
ゆうちょ銀行の口座番号（記号・番号13桁）をそのまま書いてもいいですか？
いいえ。従来の記号・番号（13桁）では振り込めません。振込専用の店名（漢数字3文字）と口座番号（7桁）を書きます。
1ページ目のポイント
- 受診者が家族でも、氏名欄には被保険者本人の名前を書く
- 記号・番号を書いたらマイナンバーは書かない
- ゆうちょ銀行は振込専用の店名・口座番号（記号・番号は不可）
2ページ目（申請内容）の記入例
（新しいタブで開きます）1診療年月：申請する1か月分
高額療養費は1日から末日までのひと月単位で書きます。月をまたいだ申請や複数月をまとめた申請はできません。
記入例：令和8年9月
間違えやすい点：2か月分をまとめて1枚に書くことはできません。月ごとに別の申請書を用意します。
根拠：手引き p3 ❼
月をまたいで入院したときは？
入院が月をまたぐ場合は、月ごとに自己負担限度額を計算し、月ごとに別の申請書を書きます（手引き p3 ❼「月をまたいだ申請や複数月を記入しての申請はできません」）。
（新しいタブで開きます）
（新しいタブで開きます）2受診者氏名・受診者生年月日：受診した人の情報
受診者ごとに氏名と生年月日を書きます。被保険者本人でも被扶養者でも、受診した人を書きます。
記入例：協会 太郎・平成2年5月10日／協会 花子・平成4年8月21日
根拠：手引き p3 ❽
3医療機関（薬局）の名称・所在地
受診者ごと、医療機関・薬局ごとに1列を使い、名称と所在地を書きます。詳細な住所が不明な場合は市区町村までで構いません。薬局も医療機関とは別の列に書きます（手引きの記入例も病院と薬局を別の列にしています）。なお、合算できるかの計算では、院外処方の薬局の分は処方箋を出した医療機関の分に含めて21,000円以上かを見ます。
記入例：○○病院・東京都新宿区／△△内科クリニック・東京都新宿区／□□歯科・東京都新宿区
間違えやすい点：医療機関が4か所以上ある場合は、続紙として白紙の2ページ目を追加します。
根拠：手引き p3 ❽
4病気・ケガの別
病気なら「1」、ケガなら「2」をマスに書きます。
記入例：1
根拠：様式2ページ
5療養を受けた期間
受診した期間を書きます。詳細な日が不明な場合は該当月の1日から末日まで、該当日が1日だけの場合は同じ日を両方に書きます。
記入例：03日から14日／07日から28日／10日から24日
根拠：手引き p3 ❽
6支払額：保険診療分の金額
医療機関等で支払った額のうち保険診療分の金額を書きます。差額ベッド代や入院時の食事負担額などの保険外負担額は除きます。
記入例：240,000円／30,000円／8,000円
間違えやすい点：3列目の歯科8,000円のように、1つの医療機関の自己負担額が21,000円未満の場合（70歳未満）は、合算の対象になりません。
根拠：手引き p3 ❾
（新しいタブで開きます）7診療年月：多数回該当の直近3か月
①の月以前1年間に高額療養費に該当する月が3か月以上ある場合だけ、①以外の直近3か月分の診療年月を書きます。
記入例：空欄（該当する月が3か月未満のため）
根拠：手引き p3 ❼・様式2ページ
8非課税等：低所得に該当するかどうか
記入の手引きの「3 低所得者について」を確認し、いずれかに該当する場合だけチェックを入れます。70歳未満は標準報酬月額53万円以上、70歳以上は標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の場合は対象外です。
記入例：空欄（低所得に当たらないため）
根拠：手引き p3 ❿
9被保険者郵便番号：情報照会に使う住民票住所の郵便番号
⑧に印をつけた場合だけ、マイナンバーを利用した情報照会のために郵便番号を書きます。診療月が1月〜7月なら前年1月1日時点、8月〜12月なら本年1月1日時点の、被保険者の住民票住所の郵便番号です（様式の注記）。
記入例：空欄（⑧に印をつけていないため）
根拠：手引き p3 ⓫
10希望しない：情報照会を希望しない場合の印
低所得に該当し、マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合は印をつけ、（非）課税証明書を添付します。他の申請ですでに提出済みの場合は改めて添付する必要はありません。
記入例：空欄
根拠：手引き p3 ⓬
⑧に印をつけたのに、⑨の郵便番号を書き忘れたらどうなりますか？
マイナンバーを利用した情報照会ができず、課税の区分での審査になります（協会けんぽ山梨支部の記入例資料）。⑧に印をつけたら⑨の郵便番号も必ず書きます。
2ページ目のポイント
- 診療年月は1か月分だけ。月をまたぐ入院は月ごとに別の申請書
- 支払額は保険診療分のみ。差額ベッド代・食事代は含めない
- ⑧に印をつけたら⑨の郵便番号も忘れずに書く
合算できる列と払い戻しの見込みを確かめる
70歳未満の方は、同じ月・同じ受診者・同じ医療機関（入院と外来、医科と歯科は別）で自己負担額が21,000円以上の場合だけ合算できます。合算する世帯は被保険者とその被扶養者で、総医療費は保険適用される診察費用の10割です。
70歳未満は、同じ月・同じ人・同じ医療機関（入院と外来、医科と歯科は別）で21,000円以上の自己負担だけを合算し、合算した額から所得区分ごとの自己負担限度額を引いた額が払い戻されます。
協会けんぽの簡易試算は「1か月に支払った自己負担額の合計」を1つ入れる方式で、21,000円未満の分を除く判定はしません。たとえば歯科まで足した278,000円を簡易試算に入れると185,793円と出ますが、合算できるのは歯科を除いた270,000円で178,060円です（7,733円の差）。列ごとに21,000円未満かどうかを先に確かめたいときは上の道具を、月の合計だけをすぐ試したいときは簡易試算を使うと使い分けられます。
自己負担限度額の表を開く（令和8年8月〜令和9年7月・70歳未満）
| 区分 | 標準報酬月額の目安 | 自己負担限度額 | 多数回該当 |
|---|---|---|---|
| ア | 83万円以上 | 270,300円＋(総医療費−901,000円)×1%（年間上限1,680,000円） | 140,100円 |
| イ | 53万〜79万円 | 179,100円＋(総医療費−597,000円)×1%（年間上限1,110,000円） | 93,000円 |
| ウ | 28万〜50万円 | 85,800円＋(総医療費−286,000円)×1%（年間上限530,000円） | 44,400円 |
| エ | 26万円以下 | 61,500円（年間上限530,000円。標準報酬月額15万円以下は410,000円） | 44,400円 |
| オ | 低所得者 | 36,900円（年間上限290,000円） | 24,600円 |
70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額の表を開く（令和8年8月〜令和9年7月）
| 区分 | 外来（個人ごと） | 世帯ごと（入院を含む） | 多数回該当 |
|---|---|---|---|
| 現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上・負担割合3割） | 270,300円＋(総医療費−901,000円)×1%（年間上限1,680,000円） | 140,100円 | |
| 現役並みⅡ（53万〜79万円・3割） | 179,100円＋(総医療費−597,000円)×1%（年間上限1,110,000円） | 93,000円 | |
| 現役並みⅠ（28万〜50万円・3割） | 85,800円＋(総医療費−286,000円)×1%（年間上限530,000円） | 44,400円 | |
| 一般 | 22,000円（年間上限216,000円） | 61,500円（年間上限530,000円。標準報酬月額15万円以下は410,000円） | 44,400円 |
| 低所得者Ⅱ | 11,000円（年間上限96,000円） | 25,700円（年間上限290,000円） | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | 15,700円（年間上限180,000円） | — |
出典：協会けんぽ「高額療養費支給申請書 記入の手引き」（2026年8月版）p5。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます（21,000円の条件はありません）。
年間上限額を使った高額療養費の申請は令和9年8月から開始します。所得区分ごとの詳しい違いは高額療養費制度2026年8月改定・所得区分別の自己負担限度額と年間上限で確認できます。
被保険者が亡くなったときは相続人がどう書く？
被保険者が亡くなり相続人が申請する場合は、A・Bは被保険者本人の記号・番号と生年月日のまま、D・E・Hは申請する相続人の氏名・住所を書きます。公金受取口座は相続人が請求する場合は使えないため、Iは「2」を選び、J〜Lは相続人名義の口座を書きます。被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等の添付が必要です。
（新しいタブで開きます）書き間違えやすい8つのポイント
記入の手引き・様式の注意書き・協会けんぽ山梨支部の記入例資料から、差し戻しにつながりやすい書き方を集めました。
| やりがちな書き方 | 正しい書き方 | 根拠 |
|---|---|---|
| NG2か月分をまとめて1枚に書く | OK月ごとに別の申請書に分けて書く | 手引き p3 ❼ |
| NG支払額に差額ベッド代・食事代を含める | OK保険診療分だけを支払額に書く | 手引き p3 ❾ |
| NG受診者が家族でも1ページ目の氏名欄に受診者名を書く | OK1ページ目の氏名欄は被保険者本人の氏名 | 山梨支部の記入例資料 |
| NG記号・番号を書いた上でマイナンバーも書く | OK記号・番号を書いたらマイナンバーは空欄 | 手引き p2 ❸ |
| NGゆうちょ銀行の記号・番号（13桁）をそのまま書く | OK振込専用の店名・口座番号（7桁）を書く | 手引き p2 ❻ |
| NG⑧に印をつけたのに⑨の郵便番号が空欄 | OK⑧に印をつけたら⑨も必ず書く | 山梨支部の記入例資料 |
| NG⑧⑨⑩のすべてに記入する | OK情報照会を希望するなら⑧⑨のみ、希望しないなら⑧⑩のみ | 山梨支部の記入例資料 |
| NG公金受取口座「1．希望する」を選びつつ口座欄も記入する | OK「1．希望する」なら口座欄は書かない（記入しても公金受取口座への振込が優先） | 手引き p2 ❻ |
欄ごとの書き方一覧
全22欄の一覧表を開く（欄・記入者・書く内容・根拠）
| 欄 | 記入者 | 書く内容 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| A 記号・番号 | 本人 | 資格情報のお知らせの記号・番号（枝番除く） | 手引き p2 ❶ |
| B 生年月日 | 本人 | 被保険者の生年月日 | 手引き p2 ❷ |
| C 個人番号 | 本人 | 記号・番号が不明のときだけマイナンバー | 手引き p2 ❸ |
| D 氏名（カタカナ） | 本人 | 振込用のカタカナ氏名 | 手引き p2 ❹ |
| E 氏名 | 本人 | 被保険者（相続人請求時は申請者）の氏名 | 手引き p2 ❹ |
| F 郵便番号 | 本人 | 被保険者の郵便番号 | 様式 1ページ |
| G 電話番号 | 本人 | 連絡がつく電話番号 | 様式 1ページ |
| H 住所 | 本人 | 被保険者の現住所 | 様式 1ページ |
| I 公金受取口座の利用について | 本人 | 希望する・しないの選択 | 手引き p2 ❺ |
| J 金融機関名称 | 本人 | 振込先の金融機関名 | 手引き p2 ❻ |
| K 支店名 | 本人 | 支店名（ゆうちょは振込専用の店名） | 手引き p2 ❻ |
| L 口座番号 | 本人 | 口座番号（ゆうちょは振込専用の7桁） | 手引き p2 ❻ |
| ① 診療年月 | 本人 | 申請する1か月分 | 手引き p3 ❼ |
| ② 受診者氏名・受診者生年月日 | 本人 | 受診した人ごとの氏名・生年月日 | 手引き p3 ❽ |
| ③ 医療機関（薬局）の名称・所在地 | 本人 | 受診者ごと・医療機関ごとの名称・所在地 | 手引き p3 ❽ |
| ④ 病気・ケガの別 | 本人 | 該当する区分 | 様式 2ページ |
| ⑤ 療養を受けた期間 | 本人 | 受診した期間 | 手引き p3 ❽ |
| ⑥ 支払額 | 本人 | 保険診療分の支払額 | 手引き p3 ❾ |
| ⑦ 診療年月 | 本人 | 多数回該当の直近3か月（該当時のみ） | 手引き p3 ❼ |
| ⑧ 非課税等 | 本人 | 低所得に該当する場合の印 | 手引き p3 ❿ |
| ⑨ 被保険者郵便番号 | 本人 | 情報照会用の郵便番号（⑧に印をつけたとき） | 手引き p3 ⓫ |
| ⑩ 希望しない | 本人 | 情報照会を希望しない場合の印 | 手引き p3 ⓬ |
何を添えて、どこへ出す？
低所得（70歳未満）に該当し情報照会を希望しない場合は被保険者の（非）課税証明書を、低所得Ⅰに該当する場合は被保険者・被扶養者全員の（非）課税証明書を添付します。マイナンバーを記載した場合は本人確認書類を貼付台紙に添付します。被保険者が亡くなり相続人が請求する場合は、被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等が必要です。公的制度から医療費の助成を受けて窓口負担が減額されている場合は、助成を受けた診療についての医療機関からの領収書のコピーも添えます。電子申請ではマイナンバーが記載された画像はアップロードできません。提出期限は診療月の翌月1日から2年です。
代理人が提出する場合は、あわせて次の書類が必要です（様式ページ）。法定代理人は戸籍謄本その他法定代理人を証明する書類等と写真付き身分証明書のコピー、任意代理人は委任状（任意の様式）と写真付き身分証明書のコピーです。社会保険労務士が提出を代行する場合は、1ページ目の「社会保険労務士の提出代行者名記入欄」に社会保険労務士のゴム印等の記載があれば委任状は不要です。
- 資格情報のお知らせで加入支部を確認する
- 1・2ページを記入し、添付書類を確認する
- 加入支部へ郵送、または電子申請サービスで提出する（電子申請は提出先を選ぶ必要がありません）
提出前に確認すること
用意しておく書類（チェックはこの端末にだけ保存されます）
出したあとはどうなる？
給付金の支払いまで、診療月後3か月以上かかります。支給決定の後に、合算の対象になる診療報酬明細書（レセプト）が確認できた場合は、追加で支給されます（手引き p3 ❽）。急ぎで資金が必要な場合は、支給見込額の8割相当を無利子で借りられる高額医療費貸付制度もあります。
医療費控除の明細書では、高額療養費は「保険金などで補填される金額」として扱います。書き方は医療費控除の明細書の書き方で解説しています。入院で会社を休んだ場合は傷病手当金支給申請書の書き方も確認しておくと安心です。
医療費控除の明細書の書き方高額療養費を「補填される金額」として書く欄が分かります
傷病手当金支給申請書の書き方入院・療養で会社を休んだ人が出す書類の欄別記入例
低所得に該当する人は、他にもいま申請できる給付があるか確かめておくと取りこぼしを防げます。
よくある質問
Q1.②〜⑥の欄が分からない場合は、空欄のまま申請できますか？
できます。協会けんぽ山梨支部の記入例資料は「②～⑥につきましては医療機関から協会へ請求のあった診療報酬明細書（レセプト）より確認致しますので分かる範囲で記入してください。」「不明な場合は、②～⑥は空欄でも申請可能です。」としています（本部の記入の手引きにはこの記載はありません）。
Q2.協会けんぽ以外から申請書が届いたのですが、この記事の書き方でよいですか？
国民健康保険・後期高齢者医療制度では、市区町村から申請書が送られてくることがあります（守谷市の案内はその一例です）。この記事は協会けんぽ加入者向けの2ページ様式（2026年6月版）の書き方です。
Q3.いつまでに提出すればよいですか？
診療月の翌月1日（消滅時効の起算日）から2年です。期限を過ぎた給付金の扱いは申請期限を過ぎた給付金はもらえる？時効と遡及の一覧で確認できます。
Q4.家族の受診分も1枚の申請書にまとめられますか？
同じ診療年月であれば、世帯（被保険者と被扶養者）分をまとめて1枚に書けます。受診者ごとに②〜⑥の列を分けて記入します。
Q5.振込はいつになりますか？
給付金の支払いまで、診療月後3か月以上かかります。
最終更新：2026年9月27日（2026年6月版の様式・2026年8月版の記入の手引きに基づく）
出典
- 全国健康保険協会「健康保険高額療養費支給申請書」様式ページ（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「健康保険高額療養費支給申請書 記入の手引き」（2026年8月版） PDF（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」制度ページ（新しいタブで開きます）
- 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（新しいタブで開きます）
次にすること
- 健康保険高額療養費支給申請書をダウンロードする（様式カードのボタン）
- あなたが書く欄を書く（画像の「欄ごとに解説を見る」で1欄ずつ確認できます）
- 提出前に確認する
編集・監修: 中澤圭志（中小企業診断士）
一次情報を確認する編集体制（編集方針・検証方法 ｜ 掲載情報について連絡する）
本記事は公表資料の確認結果を整理したものです。新制度の決定を示すものではないため、最新の一次情報をご確認ください。
