高額療養費の支給申請書は必要？書き方と記入例【2026年8月】

入院や手術の領収書を前にして、「この申請書、そもそも自分は出さなければいけないのか」で手が止まる人が多い手続きです。高額療養費は、マイナ保険証で限度額情報の提供に同意した人や限度額適用認定証を窓口に出した人なら、原則としてあとから支給申請書を書く必要がありません。逆に、何も出さずに窓口で3割を全額払った人、同じ月に複数の医療機関にかかった人、世帯で合算できる人は、自分から申請書を出さないと1円も戻りません。

この記事は、協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書（様式番号64112103／64122103・2026年6月版）と健康保険限度額適用認定申請書（様式番号23011103）の実物にもとづいて、「出す必要があるかの判定」から「1マスずつ何を書くか」までを欄の順番どおりに解説します。2026年8月改定後の自己負担限度額もあわせて確認できます。最終確認日は2026年8月25日です。

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高額療養費の支給申請書は、そもそも出す必要がある？

結論から言うと、窓口の支払いがすでに自己負担限度額で止まっていた人は、支給申請書を出す必要がありません。マイナ保険証を提示して限度額情報の表示に同意した場合、または限度額適用認定証を提示した場合がこれにあたります。一方で、認定証もマイナ保険証も使わずに全額を支払った人は、協会けんぽ加入者なら自分で申請書を郵送または電子申請する必要があります。

自分がどの制度で何をもらえるのか整理してから書類にとりかかりたい人は、補助金・給付金診断でいま使える制度を洗い出すと、医療費以外の給付の取りこぼしも一緒に潰せます。国民健康保険のように保険者が申請書を郵送してくる仕組みは、届いた用紙に記入して返すだけで完了する点で年金生活者支援給付金の請求書はがきの書き方とよく似ています。2026年は医療・年金・介護の改定が重なる年なので、施行日は2026年10月から変わる制度の総まとめで一度そろえて確認しておくと予定を立てやすくなります。

あなたの状況別・申請書が要るか要らないかの判定表

限度額適用認定証は1つの医療機関の中でも、医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来の4つに分けて限度額を計算します。したがって認定証を出していても、入院と外来の両方で自己負担が発生した、あるいは病院と別の薬局・別のクリニックにかかったというケースでは、合算して初めて限度額を超えるため、支給申請書の提出が必要になります（協会けんぽ・限度額適用認定申請書 記入例）。

2026年8月改定後の自己負担限度額はいくら？

2026年8月診療分から自己負担限度額が引き上げられ、あわせて年間上限が新設されました。年間上限は8月から翌年7月までを1年としてカウントし、月ごとの自己負担の合計が上限に達したあとは保険者から還付されます（厚生労働省）。改定の中身そのものは深掘りしません。この記事は申請書を書き切ることに集中するので、下の表には自分の区分を見分けるための情報と、いちばん人数の多い区分ウの数値だけを置きます。病院窓口・医療事務側の運用は窓口・医療事務の実務対応ガイドにまとめています。

区分ア・イ・エ・オの新旧の限度額と、新設された年間上限の区分別の金額までそろえたいときは高額療養費制度2026年8月改定・所得区分別の自己負担限度額と年間上限で確認してください。自分の区分がウ以外なら、支給見込額の計算はそちらの数字で行います。

所得区分のうち区分オ（低所得者）は住民税非課税世帯が対象で、その判定条件は住民税非課税世帯【令和8年度版】の年収条件で確認できます。該当するなら医療費以外の現金給付も動いていることが多いので、低所得世帯向けにいま申請できる給付金を同じタイミングで拾ってください。課税区分は介護保険料の所得段階にも効くため、介護保険料の負担が重い世帯は介護保険料の減免・申請で下がる人の条件も見ておく価値があります。

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支給申請書1ページ目「被保険者情報」の欄別の書き方

1ページ目はお金の受取先を決めるページです。ここを間違えると、内容が正しくても振込ができずに返送されます。記入は楷書で枠内に、日付が1桁なら左のマスを0で埋めます。訂正するときは訂正箇所を黒く塗りつぶし、欄外に正しい内容を書きます（訂正印は不要）。ここでつまずきやすいのは、退職や転職で保険者が変わった直後の人です。資格を失った後でも受け取れる健康保険給付があるという考え方は出産育児一時金の資格喪失後給付（退職後6か月以内）と共通です。申請できる期間は給付ごとに違うので、他に取りこぼしがないかは2026年給付金の最新スケジュールで並べて確かめておくと安心です。

同じ「本人名義の口座を書く」ルールは他の健康保険給付でも共通です。会社を休んで給与が出なかった期間があるなら、傷病手当金 申請書の書き方もあわせて確認してください。事業主証明の段取りは会社側の対応・事業主証明の書き方にまとめています。

2ページ目「申請内容」はここだけ気をつける

2ページ目が実質的な本体です。1か月（1日から末日）単位で、受診者ごと・医療機関ごと・薬局ごとに行を分けて書きます。月をまたいだ申請や、複数月をまとめた申請はできません。

休業中の所得補償や育児・介護の給付は、まったく別の様式で別の窓口に出します。育児休業給付金の支給申請書の書き方や介護休業給付金の支給申請書の書き方と混同しないでください。療養が長引いて働けない状態が続くなら、傷病手当金の次に障害年金の申請書と診断書の書き方を読む段階に入ります。医療と介護の自己負担が同じ世帯で重なっているなら高額医療・高額介護合算療養費の対象になり得るので、家族の介護でもらえる・減らせるお金2026で介護側の申請順もあわせて確認してください。

限度額適用認定申請書は出す価値がある？書き方は

これから入院する人・高額な外来治療が決まっている人は、あとから高額療養費を申請するより、先に限度額適用認定証をもらうか、マイナ保険証で限度額情報を提供するほうが確実に得です。窓口での立替えが不要になり、3か月以上待つ必要もなくなります。マイナ保険証で限度額情報の表示に同意すれば認定証の申請そのものが要りません（協会けんぽ・限度額適用認定証）。

オンラインで完結させたい人はマイナポータルからの給付金オンライン申請の手順も参考になります。

誰がどこに出すのか：保険者によって手順が違う

高額療養費の窓口は「市役所」ではなく加入している健康保険の保険者です。会社員なら協会けんぽ都道府県支部か健康保険組合、自営業・無職なら住んでいる市区町村の国保担当課になります。

1. 加入先を確認する。資格情報のお知らせ、またはマイナポータルで保険者名と支部を確認します。
2. 様式を入手する。協会けんぽは公式サイトから手書き用PDFか入力用ファイルをダウンロード。国保は多くの自治体が診療月の2〜3か月後に申請書を自動送付します。
3. 領収書を月ごと・医療機関ごとに並べる。保険診療分だけを拾い、差額ベッド代と食事代を除きます。
4. 記入して提出する。協会けんぽは支部へ郵送か電子申請、国保は同封の返信用封筒か区役所窓口へ。
5. 3か月以上待つ。レセプトとの突合が終わってから支給決定通知書が届き、指定口座に振り込まれます。

国保の様式には協会けんぽにはない「交通事故等の第三者行為」の申立欄が付いていることがあります。第三者行為に関するレセプトが計算対象に含まれる場合、横浜市では自動振込の対象から外れ、毎回申請書の提出が必要になります。介護と医療の両方で負担がある世帯は、家族の介護でもらえる・減らせるお金の申請順と合わせて手順を組んでください。

この申請書でよくある差し戻しと落とし穴

協会けんぽ支部から返送・照会される理由は、内容の難しさではなく転記のずれにほぼ集約されます。実際に差し戻しが起きやすい7つを、対処とセットで並べます。

もうひとつの落とし穴が時効です。高額療養費の消滅時効は診療月の翌月1日から2年。2年を1日でも過ぎると、どれだけ高額でも申請できません。入院が長引いて書類整理を後回しにしていると、古い月から順に失効します。差し戻しで書き直しているうちに期限が近づくケースもあるため、まず出す、足りなければ直すという順番で進めてください。

世帯合算・多数回該当だといくら戻る？

自力で計算して数字がずれる典型が、世帯合算と多数回該当です。70歳未満で最も人数の多い区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）を例に、2026年8月改定後の式で払い戻しの目安を出せるようにしました。世帯合算するときは、家族全員分のうち1つの区分で21,000円以上になった自己負担額だけを足して入力します。

70歳未満の合算は、①受診月ごと ②受診者ごと ③医療機関ごと ④医科 ⑤歯科の別ごと ⑥入院 ⑦外来の別ごとに区分し、1つの区分で21,000円以上になったものだけが対象です。調剤薬局の自己負担額は、処方箋を出した医療機関の分に含めて数えます（協会けんぽ 記入の手引き）。70歳以上はこの21,000円の足切りがなく、自己負担を伴うものはすべて合算できます。

投函する前の最終チェック

封をする前に、差し戻しの原因になりやすい6点だけ確認してください。すべてにチェックが付けば、そのまま出して問題ありません。

電子申請ならシステム側で記入漏れのチェックが入り、申請状況をスマートフォンから追跡できます。紙で出す場合は、投函前に全ページのコピーを取っておくと、照会が来たときに電話口で即答できます。

医療費と一緒に見直したい制度

高額療養費だけを取り戻して終わりにすると、同じ時期に使えたはずの給付を落とします。特に休職・退職・介護が絡む場合は、期限が短い制度から先に手を付けてください。

高額療養費制度2026年8月改定・自己負担限度額所得区分ごとの新旧比較と年間上限の考え方高額療養費2026年8月改定 窓口・医療事務の実務対応病院側でどう案内されるかを知っておくと交渉が早い傷病手当金 申請書の書き方（記入例付き）入院で給与が出なかった期間の生活費を確保する障害年金 申請書と診断書の書き方長期の治療が続くときに検討したい制度介護保険料の減免・申請で下がる人医療費が重い年は保険料側も下げられることがある医療・福祉の制度一覧医療費・障害・介護に関する制度をまとめて探す全国対象の制度一覧住んでいる地域を問わず使える制度だけを絞り込む

そのほか、住民税が非課税かどうかで自己負担限度額の区分が変わるため、住民税非課税世帯の判定条件は先に確認しておくと安全です。年内に使える現金給付を横断で見たい人は低所得者向け給付金でいま申請できるものと2026年給付金の最新スケジュール、制度改正の全体像は2026年10月から変わる制度の総まとめが早いです。ケアマネジャーや相談員が利用者に案内する場面ではケアマネが案内できる給付金一覧も使えます。

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高額療養費の申請書についてよくある質問

支給決定通知が届いたあとにすること

振込が終わったら、通知書は捨てずに保管します。多数回該当の判定で「直近12か月に3回以上」を証明する材料になるほか、確定申告の医療費控除では高額療養費として戻った分を医療費から差し引く必要があるため、金額の裏付けとして使います。

高齢の家族の医療費が続く場合は、介護保険側の負担も同時に見直す価値があります。2027年の改正論点は介護保険2027年改正の先取り解説に、予防接種の助成は帯状疱疹ワクチン助成の自治体一覧にまとめました。退職後に医療費が重なった人は資格喪失後の給付が使えるケース、年金を受け取っている世帯は年金生活者支援給付金の請求書の書き方、60代で働きながら治療する人は高年齢求職者給付金も確認してください。

世帯の条件を入力していま使える給付金を洗い出す

最終更新：2026年8月25日（令和8年8月診療分からの自己負担限度額および協会けんぽ2026年8月版の記入例にもとづき確認）

出典

• 全国健康保険協会「健康保険 高額療養費支給申請書 記入の手引き」（2026年8月版・PDF）
• 全国健康保険協会「健康保険高額療養費支給申請書」
• 全国健康保険協会「健康保険限度額適用認定申請書」
• 全国健康保険協会「限度額適用認定申請書 記入例」（2026年8月版・PDF）
• 全国健康保険協会「限度額適用認定証」
• 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
• 厚生労働省「令和8年8月診療分からの高額療養費制度の見直し」（PDF）
• 厚生労働省「高額療養費制度の見直しリーフレット」（PDF）
• デジタル庁「公金受取口座登録制度」
• 横浜市「高額療養費支給制度」
• 大阪市「高額療養費（国民健康保険）」
• 東京都保健医療局「高額療養費（国民健康保険）」