限度額適用認定証の書き方｜家族が入院・妻が代わりに出す時の記入例【2026】

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協会けんぽの限度額適用認定申請書は、公式の記入例が本人が入院する1パターンだけです。家族が入院するときは、被保険者情報欄に保険証の持ち主（被保険者）を、認定対象者欄に入院する家族の氏名（カタカナ）と生年月日を書きます。本人が入院中で妻や夫が代わりに出すなら、申請代行者欄に名前・被保険者との関係・電話番号を書き、理由は「1」を選びます。記号・番号が分かるなら、マイナンバーは書きません。

金額の目安も先に出します。標準報酬月額30万円の人の家族が総医療費100万円の入院をしたとき、認定証（またはオンライン資格確認のある病院でのマイナ保険証）があれば窓口で払うのは92,940円です。認定証がないと3割の300,000円を払い、差額の207,060円は、高額療養費の支給申請書を出してあとから戻る側になります。

入院するのは誰で、出すのは誰？状況別に書く欄の違い

迷いやすいのは、被保険者情報欄・認定対象者欄・申請代行者欄の使い分けです。被保険者は保険証（資格情報のお知らせ）の持ち主、認定対象者は入院や治療を受ける人、申請代行者は被保険者以外で申請書を出す人です。公式の記入例では被保険者と認定対象者が同じ人ですが、家族が入院すると別の人になります。名前の似た介護保険の負担限度額認定証は別の制度で、この申請書では取れません。

様式は協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書のページで、手書き用・手書き用記入例・入力用が配られています。同じページは、電子申請をすすめ、紙の申請書は加入している協会けんぽ支部へ郵送するよう案内しています。

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家族が入院するときの記入例｜書くのは入院する家族の名前と生年月日

下の画像は、被保険者が協会 太郎（昭和61年4月15日生まれ）、入院するのが平成29年5月20日生まれの家族（キョウカイ ハナコ）という見本です。名前と番号は架空で、画像を押すと様式全体が開きます。

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画像は記号・番号・生年月日・氏名の欄だけを切り出しています。被保険者の郵便番号・電話番号・住所は、公式の記入例と同じく被保険者の分を書きます。

たとえば40歳の会社員（標準報酬月額30万円）の長女が総医療費100万円の入院をする場合、区分は被保険者である親の標準報酬月額で決まるので区分ウです。認定証があれば窓口の支払いは92,940円、なければ3割の300,000円で、差の207,060円はあとから戻る額にあたります。

本人が入院中で妻や夫が代わりに出すときの申請代行者欄の書き方

申請代行者欄は、様式に「被保険者以外の方が申請する場合にご記入ください」とある欄です。氏名、被保険者との関係、電話番号（左づめ・ハイフン除く）、申請代行の理由を書きます。理由は「1. 被保険者本人が入院中で外出できないため」と「2. その他」から選び、2のときは括弧に理由を書きます。入院するのも被保険者本人なので、被保険者情報欄と認定対象者欄は本人の分を、公式の記入例どおりに書きます。様式に委任状を書く欄はありません。被保険者以外の人が出すときに書くのは、この欄です。

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たとえば50歳の会社員の夫（標準報酬月額53万円・区分イ）が手術で入院し、総医療費が100万円になる場合を考えます。妻が申請代行者として出し、認定証が使えれば窓口の支払いは183,130円、なければ3割の300,000円で、差の116,870円があとから戻る額です。

マイナンバーを書いたうえで代理人（委任状等を受け取った人や法定代理人）が申請するときは、代理権の確認と代理人の身元確認も必要になると、記入の手引きは書いています。この記載は、手引きのマイナンバーの添付書類の説明の中にあります。

記号・番号が分からないときは、マイナンバーを書いてよい？

書いてよいのは、資格情報のお知らせ等の記号と番号が分からないときだけです。様式には「左上の「記号・番号」欄へ記入した場合は、個人番号（マイナンバー）は記入しないでください。記入された場合は、本人確認等の添付が必要です。」とあります。

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マイナンバーを書いたら、本人確認書類貼付台紙（協会けんぽのホームページからダウンロードできます）に、次の㋐と㋑の両方を貼って申請書に添えます。

• ㋐ 身元確認の書類（いずれか1点）：被保険者の個人番号カード（表面）のコピー、運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピー
• ㋑ 番号確認の書類（いずれか1点）：被保険者の個人番号カード（裏面）のコピー、マイナンバーが記載された住民票か住民票記載事項証明書

認定証があると、窓口で払う額はいくらになる？

標準報酬月額と、保険診療の総額である総医療費（10割）を入れると、窓口で払う額を計算する道具です。区分アからエの限度額の式で、認定証があるときの窓口負担、3割のまま払ったときの額、あとで戻る額を出します。

標準報酬月額20万円の26歳の会社員が総医療費100万円の入院をすると、認定証があれば窓口は61,500円で済み、3割の300,000円との差は238,500円です。一方、標準報酬月額83万円の会社員の妻が同じ総医療費100万円で入院しても、窓口は271,290円で、3割との差は28,710円にとどまります。総医療費が20万円なら、3割の60,000円が限度額より低いので、認定証があっても60,000円のままです。

この計算の対象は、70歳未満・3割負担で、同じ医療機関の1か月分（入院と外来は別計算）です。差額ベッド代や入院時の食事代は含みません。多数回該当と非課税の区分は計算に入れていません。多数回該当の額は次の表に、非課税の人の申請書は後の節にあります。

区分ア・イ・ウ・エの自己負担限度額は？令和8年8月〜令和9年7月

区分は被保険者の標準報酬月額で決まります。70歳未満の限度額は次のとおりです。標準報酬月額の等級に27万円台・51万〜52万円・80万〜82万円はないので、区分の境目は26万円以下・28万〜50万円・53万〜79万円・83万円以上になります。

多数回該当は、診療月以前の1年間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合に、4回目から限度額が下がる仕組みです。令和8年7月までの診療分は別の額で、たとえば区分ウは80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％、区分エは57,600円でした。8月に何が変わったかは、高額療養費制度2026年8月改定の自己負担限度額で読めます。

マイナ保険証があれば、限度額適用認定申請書は書かなくていい？

オンライン資格確認を導入している医療機関なら、書かなくて済みます。マイナ保険証（健康保険証利用登録をしたマイナンバーカード）を窓口に出し、「限度額情報の表示」に同意すると、窓口の負担が自己負担限度額までになり、認定証の提示は要りません。

書く必要が残るのは2つの場合です。オンライン資格確認を導入していない医療機関で受診するときと、協会けんぽにマイナンバーの登録が行われていないときは、限度額適用認定証を資格確認書と一緒に窓口へ出します。この記事の申請書は、そのための認定証を受け取る手続きです。

認定証が届く前に入院したときの扱いと、使える期間

有効期間は、申請月の初日（健康保険に加入した月に申請したときは資格取得日）から最長1年間です。有効期間の初日を申請月の初日より前にすることはできません。令和8年8月以降に交付される認定証は、令和9年8月に所得区分の見直しが予定されているため、令和9年7月31日まで使えます。その後も必要なら、令和9年8月以降に申請し直します。

たとえば40歳の会社員（被保険者）が10月25日に申請書を出すと、有効期間の初日は10月1日、終わりは令和9年7月31日です。ただ、認定証は前月以前にさかのぼって使えません。10月に外来で支払ったあと、認定証が10月中に届いて同じ病院で再び受診し、窓口に出せば、10月分にさかのぼって適用され、病院で精算できる場合もあります。10月に再受診がなく、11月になってから出した場合は、10月分は病院で精算されません。

精算されなかった分や、認定証が間に合わず3割を払った分は、後日、協会けんぽへ高額療養費支給申請書を出して戻してもらいます。通院でも認定証は使えますが、同じ月に複数の医療機関でそれぞれ21,000円以上を払って限度額を超えたときも、高額療養費支給申請書が要ります。

窓口の支払いそのものが難しいときは、医療費が払えないときに使える制度も候補になります。入院や休職で使える制度をまとめて探すなら、補助金診断で自分の状況から候補を出せます。

70歳以上・非課税の人や、健保組合・国保の人の申請書

• 70歳以上75歳未満：標準報酬月額26万円以下の人と83万円以上の人は、高齢受給者証を窓口に出せば負担が自己負担限度額までになり、申請書の提出は要りません。マイナ保険証を使えない人のうち、現役並みⅠ・Ⅱの人は、資格確認書・高齢受給者証・限度額適用認定証の3点を出します。
• 被保険者の市区町村民税が非課税などの低所得の人：70歳未満の区分ウ・エと、70歳以上75歳未満の区分一般のうち該当する人は、別様式の「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を出します。非課税の目安は住民税非課税世帯の年収の記事にまとめています。
• 後期高齢者医療：千葉市と船橋市の案内では、認定証は令和6年12月2日以降、新たに交付されなくなりました。オンライン資格確認のない医療機関では、限度区分が記載された資格確認書を出す扱いで、限度区分の記載は市区町村への申請が要ります。
• 健保組合・国保：この記事の記入例は協会けんぽの様式です。加入先が健保組合や市区町村の国保なら、その加入先の様式を使います。

申請書の出し先と、自宅で受け取れないときの送付希望先

紙の申請書は、加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵便で出します。加入している支部は、資格情報のお知らせか、マイナポータル（健康保険証＞資格情報）で分かります。電子申請なら提出先を選ぶ必要はなく、協会けんぽも電子申請をすすめています。

認定証の届け先は、被保険者情報欄に書いた住所です。自宅で受け取れないときは、送付希望先欄に別の住所と宛名を書きます。公式の記入例では、勤務先の総務課が宛名です。書類に不備があって返すときも、この送付先に届きます。使わなくなった認定証や、有効期限が過ぎた認定証は、協会けんぽ各支部へ返します。

最終更新：2026年10月22日

出典

• 全国健康保険協会「健康保険限度額適用認定申請書」
• 全国健康保険協会「健康保険 限度額適用認定 申請書」（2026.6） PDF
• 全国健康保険協会「健康保険 限度額適用認定 申請書 記入の手引き」（2026.8） PDF
• 全国健康保険協会「本人確認書類貼付台紙」 PDF
• 全国健康保険協会「医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証等）」
• 全国健康保険協会「高額療養費」
• 千葉市「後期高齢者医療の認定証」（2026年1月7日更新）
• 船橋市「後期高齢者医療」（令和8年7月3日更新）