協会けんぽ 健康保険埋葬料（費）支給申請書の書き方｜家族が申請・埋葬費の記入例
詳細解説
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健康保険埋葬料（費）支給申請書は、協会けんぽの加入者（被保険者・被扶養者）が業務外の事由で亡くなったときに、埋葬料・埋葬費・家族埋葬料を受けるための書類です。被保険者が亡くなった場合は、生計を維持されていた家族などが申請者になり、被扶養者が亡くなった場合は被保険者が申請します。全2ページのうち、申請者が書くのは1ページ目と2ページ目の「申請内容」で、2ページ目の下にある「事業主証明欄」は勤め先が記入します。
支給額は、埋葬料・家族埋葬料が5万円、埋葬費は5万円の範囲内で実際に埋葬に要した費用です。申請できる期間は、亡くなった日（埋葬費は埋葬した日）の翌日から2年です（期限を計算する）。
協会けんぽの記入の手引きに載っている記入例は「被扶養者が亡くなり、被保険者が申請する場合」です。この記事では、被保険者が亡くなって家族が申請する場合を標準の記入例にし、埋葬費で出す場合・労災を請求中の場合の2ページ目も、2026年6月版の様式に赤字で書き込んだ画像で説明します。
様式ガイド健康保険 被保険者・家族 埋葬料（費）支給申請書
- 発行元
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）
- 様式の版
- 手書き用 2026年6月版（k_maisou2607.pdf・全2ページ）
- 提出
- 提出先は加入している協会けんぽの都道府県支部（紙は郵送。電子申請もあり）
- 支払い
- 審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内
協会けんぽの様式です。健康保険組合・共済組合は加入先の様式を使います。国民健康保険・後期高齢者医療制度は「葬祭費」で、市区町村などの別の様式です。
出典：全国健康保険協会「健康保険埋葬料（費）支給申請書」（新しいタブで開きます）。申請書は公式の様式を改変せずに掲載しています。記入例は当サイトで赤字を書き加えたもので、協会けんぽの公式の記入例ではありません。様式が改訂されたときは出典のページの最新版を使ってください。
この記事で分かること
- 1・2ページ目の記入例（2026年6月版の様式に赤字で書き込んだ画像）と、申請者が書く欄・事業主が書く欄の区別
- 被保険者が亡くなって家族が申請するとき、1ページ目に「誰の」情報を書くか
- 埋葬費で出す場合・家族埋葬料の場合・労災を請求中の場合の2ページ目の書き分け
- 亡くなった日を入れると、申請区分と申請できる最終日の目安が出る道具、添付書類の早見表
どの様式を使う？どこでダウンロードする？
この申請書は協会けんぽ（全国健康保険協会）の加入者用です。亡くなった方が国民健康保険や後期高齢者医療制度に加入していた場合は「葬祭費」という別の給付で、申請先も様式も市区町村などになります。保険者ごとの違いは「葬祭費・埋葬料の給付」の記事でまとめています。
| 項目 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 様式名 | 健康保険 被保険者・家族 埋葬料（費）支給申請書（手書き用・2026年6月版） | 様式ページ・様式の右下の表示 |
| 入手先 | 協会けんぽ「健康保険埋葬料（費）支給申請書」のページ（手書き用PDF・2ページ／手書き用記入例／入力用） | 様式ページ |
| 提出先 | 加入している協会けんぽの都道府県支部 | 様式ページ・制度ページ |
| 記入者 | 1ページ目と2ページ目の申請内容は申請者、2ページ目の事業主証明欄は事業主 | 様式・記入の手引き 3ページ |
| 提出方法 | 電子申請、または紙の申請書を支部へ郵送 | 様式ページ |
協会けんぽの様式ページは「埋葬料（費）の申請は、電子申請がおすすめです。」としています。
加入している支部は、「資格情報のお知らせ」またはマイナポータル（健康保険証＞資格情報）で確認できます。電子申請では提出先を選ぶ必要はありません。
埋葬料・埋葬費・家族埋葬料のどれを申請する？
亡くなった方と申請する方の組み合わせで、申請区分と2ページ目の①に書く数字が決まります。記入の手引きと様式の選択肢を1つの表にしました。
| 亡くなった方 | 申請する方 | 区分と支給額 | ①-1 | ①-2 |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者 | 被保険者により生計を維持されていた方 | 埋葬料 5万円 | 1 | 1 |
| 被保険者 | 埋葬料を受けられる方がいない場合に、実際に埋葬を行った方 | 埋葬費 5万円の範囲内で実際に埋葬に要した費用に相当する額 | 1 | 2 |
| 被扶養者（家族） | 被保険者 | 家族埋葬料 5万円 | 2 | 3 |
「生計を維持されていた方」は、被保険者によって生活費の一部でも維持されている方であればよく、民法上の親族や遺族であることは問われません。被保険者が世帯主であるか、同一世帯であるかも問われません（協会けんぽの制度ページ）。
埋葬料は、死亡の事実またはその確認があれば支給されるもので、埋葬を行ったことは要件とされていません。埋葬費は実際に埋葬を行った方に支給されるため、埋葬を行った後でなければ請求できません（記入の手引き 4ページ）。
夫が亡くなり、私は夫の扶養に入っていました。どの区分になりますか？
被保険者が亡くなり、生計を維持されていた方が申請するので「埋葬料」です。2ページ目の①-1は1、①-2は1を書きます。被扶養者が申請する場合の添付は、事業主による死亡の証明です。
書き始める前に何を用意する？
- 「資格情報のお知らせ」など、被保険者の記号と番号が分かるもの（1ページ目の記号・番号）
- 被保険者の生年月日、亡くなった方の氏名・生年月日・亡くなった日の記録
- 申請者の名義の振込先口座（金融機関名・支店名・口座番号）
- 事業主証明欄を書いてもらう勤め先（証明が受けられないときは代わりの書類）
- 該当する人だけ：住民票、埋葬に要した費用の領収書と明細書など（詳しくは添付書類の節）
申請書は、楷書で枠内に丁寧に記入します。生年月日や日付が一桁の場合は、左のマスを0で埋めます。訂正する場合は、訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を記入します（記入の手引き 2ページ）。
1ページ目（申請者の情報と振込先）の書き方
記入例は、被保険者の協会 太郎さんが令和8年9月10日に亡くなり、生計を維持されていた妻の協会 花子さんが埋葬料を申請する場合です。記号・番号と生年月日は被保険者のもの、氏名・住所・振込先は申請する花子さんのものを書きます。
（新しいタブで開きます）記号・番号記号・番号：被保険者の記号と番号を左づめで
資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号を、それぞれ左づめで書きます。枝番は記入不要です。被保険者が亡くなった場合も、ここは被保険者の記号・番号です。
記入例：記号1234・番号5678
根拠：記入の手引き 2ページ❶、協会けんぽ徳島支部掲載の記載例
生年月日生年月日：被保険者の生年月日
被保険者の生年月日を書きます。先頭のマスは元号の番号（1.昭和 2.平成 3.令和）で、年・月・日は2桁ずつです。
記入例：昭和36年1月22日（1・36・01・22）
間違えやすい点：被保険者が亡くなって家族が申請する場合でも、この欄に書くのは申請者ではなく被保険者の生年月日です。
根拠：記入の手引き 2ページ❷、協会けんぽ徳島支部掲載の記載例
個人番号個人番号（マイナンバー）：記号・番号を書いたら空欄
左上の記号・番号欄を書いた場合は、個人番号（マイナンバー）は記入しません。被保険者のマイナンバーは、記号と番号が不明の場合のみ記入し、その場合は本人確認書類の添付が必要です。
根拠：様式1ページの注記、記入の手引き 2ページ❸
氏名カナ氏名（カタカナ）：申請する人の氏名。姓と名の間は1マス空ける
被保険者が亡くなった場合は、申請する方の氏名をカタカナで書きます。姓と名の間は1マス空け、濁点・半濁点は1字として書きます。被扶養者が亡くなった場合は、申請者である被保険者の氏名です。
記入例：キョウカイ ハナコ
根拠：様式1ページの注記、記入の手引き 2ページ❹
氏名氏名：申請する人の漢字氏名
氏名（カタカナ）と同じ人の氏名を書きます。被保険者が亡くなった場合は申請する方の氏名で、住所も同様です。
記入例：協会 花子
根拠：記入の手引き 2ページ❹
欄の名前が「被保険者（申請者）情報」なので、氏名も亡くなった夫の名前を書くのでしょうか？
氏名・住所・振込口座は申請する方のものを書きます。協会けんぽ徳島支部が掲載している記載例は、氏名と口座に亡くなった被保険者の情報を書く不備が多いと注意しています。記号・番号と生年月日だけが被保険者の情報です。
郵便番号郵便番号：ハイフンを除いて7桁
申請者の住所の郵便番号を、ハイフンを除いて書きます。
記入例：1234567
根拠：様式1ページ
電話番号電話番号：左づめ・ハイフンなし
申請者の電話番号を、左づめでハイフンを除いて書きます。
記入例：090-XXXX-XXXX（様式にはハイフンなしで記入）
根拠：様式1ページ
住所住所：申請者の住所。都道府県は名前を書いて「都・道・府・県」を○で囲む
被保険者が亡くなった場合は、申請する方の住所を書きます。都道府県名を書き、「都・道・府・県」のうち当てはまる字を○で囲みます。
記入例：東京都千代田区見本町1-1-1
根拠：様式1ページ、記入の手引き 2ページ❹
公金口座公金受取口座の利用について：1か2を書く
マイナポータル等で登録済みの公金受取口座に振り込んでもらう場合は1、希望しない場合は2を書きます。公金受取口座の利用は被保険者本人が請求を行う場合のみ希望できるので、被保険者が亡くなって家族などが申請する場合は2を書き、下の振込先を記入します。
記入例：2
間違えやすい点：1を書いたのに誤って口座情報も書いた場合は、公金受取口座への振込みが優先されます。
根拠：様式1ページ、記入の手引き 2ページ❺❻
金融機関金融機関名称：名称を書いて「銀行」などを○で囲む
申請者氏名と同じ名義の口座の金融機関名を書き、銀行・金庫・信組・農協・漁協のうち当てはまるものを○で囲みます。
記入例：見本（銀行に○）
根拠：様式1ページ、記入の手引き 2ページ❻
支店名支店名：「支店」などを○で囲む
支店名を書き、本店・支店・出張所などのうち当てはまるものを○で囲みます。ゆうちょ銀行の口座を希望する場合、支店名は3桁の漢数字で書きます。
記入例：見本（支店に○）
根拠：様式1ページの注記、記入の手引き 2ページ❻
口座番号口座番号：左づめで書く（ゆうちょ銀行は振込専用の7桁）
口座番号を左づめで書きます。預金種別は「1 普通預金」が印字されています。ゆうちょ銀行は、従来の記号・番号（13桁）ではなく、振込専用の口座番号（7桁）を書きます。
記入例：1234567
根拠：様式1ページの注記、記入の手引き 2ページ❻
1ページ目のポイント
- 記号・番号と生年月日は被保険者のもの。被保険者が亡くなった場合の氏名・住所・振込先は申請する方のもの
- 記号・番号を書いたら、個人番号（マイナンバー）は空欄にする
- 被保険者本人以外が申請するときは、公金受取口座は2（希望しない）にして振込先を書く
- 下半分の「協会使用欄」には何も書かない
2ページ目（申請内容①〜⑥）の書き方
2ページ目の上の「申請内容」は申請者が書きます。標準の記入例は、1ページ目と同じく被保険者が亡くなって妻が埋葬料を申請する場合です。
（新しいタブで開きます）被保険者氏名被保険者氏名：被保険者の氏名
2ページ目の最上段には被保険者の氏名を書きます。協会けんぽ徳島支部が掲載している記載例では、被保険者が亡くなった場合もこの欄は被保険者の氏名で、1ページ目の氏名（申請者）とは別の人になっています。
記入例：協会 太郎
根拠：様式2ページ、協会けんぽ徳島支部掲載の記載例
1-1死亡者区分：被保険者なら1、家族（被扶養者）なら2
亡くなった方が被保険者なら1、家族（被扶養者）なら2を書きます。1のときは次の①-2で1か2を、2のときは①-2で3を選びます。
記入例：1
根拠：様式2ページ
1-2申請区分：埋葬料は1、埋葬費は2、家族埋葬料は3
1は埋葬料（被保険者の死亡かつ、生計維持関係者による申請）、2は埋葬費（被保険者の死亡かつ、生計維持関係者以外による申請）、3は家族埋葬料（家族（被扶養者）の死亡かつ、被保険者による申請）です。被保険者が亡くなった場合は1または2、被扶養者が亡くなった場合は3を書きます。
記入例：1
根拠：様式2ページ、記入の手引き 3ページ❼
（新しいタブで開きます）
（新しいタブで開きます）2-1死亡した方の氏名：カタカナで、姓と名の間は1マス空ける
亡くなった方の氏名をカタカナで書きます。姓と名の間は1マス空け、濁点・半濁点は1字として書きます。
記入例：キョウカイ タロウ
根拠：様式2ページの注記
2-2死亡した方の生年月日：元号の番号と年月日
亡くなった方の生年月日を、元号の番号（1.昭和 2.平成 3.令和）と2桁ずつの年・月・日で書きます。
記入例：昭和36年1月22日（1・36・01・22）
根拠：様式2ページ
2-3死亡年月日：令和の年月日を2桁ずつ
亡くなった日を書きます。一桁の月日は左のマスを0で埋めます。事業主証明欄の死亡年月日と同じ日になります。
記入例：令和8年9月10日（08・09・10）
根拠：様式2ページ、記入の手引き 2ページ
2-4続柄（身分関係）：被保険者から見た関係
被保険者が亡くなった場合は、被保険者と申請者の身分関係を書きます。家族が亡くなった場合は、被保険者との続柄を書きます。
記入例：妻
根拠：様式2ページの注記
3-1死亡の原因：業務外は1、業務上は2、通勤途中は3
1は仕事中以外（業務外）での傷病、2は仕事中（業務上）での傷病、3は通勤途中での傷病です。2か3を書いた場合は、次の③-2も書きます。
記入例：1
根拠：様式2ページ
3-2労働災害、通勤災害の認定を受けていますか。：③-1が2か3のときだけ書く
③-1で2か3を書いた場合に、1（はい）・2（請求中）・3（未請求）のいずれかを書きます。仕事中・通勤途中の原因による死亡は、原則として労災保険給付の対象で、未請求の場合は労災保険給付に請求します。
記入例：空欄（③-1が1のため）
間違えやすい点：労災保険給付の請求と並行して埋葬料（費）を請求する場合は「労働基準監督署への照会に関する同意書」を添付します。労災保険給付の支給が決定した後、給付内容が重複した場合は、健康保険により給付した全額を返納します。
根拠：様式2ページ、記入の手引き 3ページ❽
（新しいタブで開きます）労災保険給付に該当するかどうか分からない場合は、労働基準監督署に相談します。亡くなった方が法人の役員で労災保険給付の対象とならない場合は「負傷原因届」を添付すると、記入の手引きに書かれています。
4傷病の原因は第三者の行為（交通事故やケンカ等）によるものですか。：はいは1、いいえは2
亡くなる原因になった傷病が、交通事故やケンカなど第三者の行為によるものなら1、そうでなければ2を書きます。1の場合は、別途「第三者行為による傷病届」を提出します。
記入例：2
根拠：様式2ページ
5同一の死亡について、健康保険組合や国民健康保険等から埋葬料（費）を受給していますか。：受給したは1、していないは2
同じ死亡について、ほかの健康保険組合や国民健康保険等から埋葬料（費）を受けたかどうかを書きます。記入の手引きは、同じ埋葬に対して埋葬料（費）の支給は1回のみとしています。
記入例：2
根拠：様式2ページ、記入の手引き 4ページ
6-1埋葬した年月日：埋葬費（①-2が2）のときだけ書く
①-2申請区分が「2. 埋葬費」の場合のみ、埋葬した年月日を書きます。埋葬料・家族埋葬料では空欄です。
記入例：空欄（埋葬料のため。埋葬費の記入例では令和8年9月13日）
根拠：様式2ページの注記、記入の手引き 3ページ❾
6-2埋葬に要した費用の額：埋葬費（①-2が2）のときだけ書く
埋葬費の場合のみ、実際に埋葬に要した費用の額を書きます。埋葬費では、別途、埋葬に要した費用の領収書と明細書も添付します。実際に埋葬に要した費用は、葬壇一式料のほか、霊柩車代、霊柩運搬代、霊前供物代、火葬料、僧侶の謝礼などの実費額です。
記入例：空欄（埋葬料のため。埋葬費の記入例では180,000円）
間違えやすい点：支給されるのは、埋葬料（5万円）の範囲内で実際に埋葬に要した費用に相当する額です。費用の範囲について不明な点は、提出先の支部に問い合わせます。
根拠：様式2ページの注記、記入の手引き 3ページ❾・4ページ
2ページ目のポイント
- 最上段の被保険者氏名は被保険者の氏名。②は亡くなった方の情報
- ①-1と①-2の組み合わせは「1と1（埋葬料）」「1と2（埋葬費）」「2と3（家族埋葬料）」の3通り
- ③-2は③-1が2か3のときだけ、⑥は埋葬費のときだけ書く
- ④が1のときは「第三者行為による傷病届」を別に出す
事業主証明欄は誰が書く？証明が受けられないときは？
2ページ目の下の事業主証明欄は、申請者ではなく勤め先に書いてもらう欄です。記入例の画像でもこの欄は空けてあります。
2ページ目の下の「事業主証明欄」（死亡した方の氏名・死亡年月日・事業所所在地・事業所名称・事業主氏名・電話番号・証明日）は、事業主が記入します。申請者は、①〜⑥を書いた申請書を勤め先に渡して証明を依頼します。
証明が受けられない場合は、死亡したことの分かる書類の添付が必要です。次のうちいずれか1つを添えます（任意継続被保険者・その被扶養者が亡くなった場合も同じ書類です）。
- 埋葬許可証または火葬許可証のコピー
- 死亡診断書、死体検案書または検視調書のコピー
- 亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
- 住民票など
被保険者や被扶養者が亡くなったときは、保険証・資格確認書（持っている方のみ）を事業主に返します。事業主は被保険者資格喪失届や被扶養者異動届を日本年金機構へ出し、埋葬料（費）はその資格喪失・扶養解除の処理が完了してからの支給になると、協会けんぽの制度ページに書かれています。
事業主証明欄のポイント
- 事業主証明欄は申請者が書かず、勤め先に証明を依頼する
- 証明が受けられないときは、火葬許可証のコピーなど死亡したことの分かる書類を1つ添える
- 任意継続被保険者が亡くなった場合は「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」も、任意継続の被扶養者が亡くなった場合は「健康保険任意継続被保険者被扶養者異動届」もあわせて提出する
書き間違えやすい7つのポイント
記入の手引きと様式の注意書き、支部が掲載している記載例から、不備につながりやすい書き方を集めました。
| やりがちな書き方 | 正しい書き方 | 根拠 |
|---|---|---|
| NG被保険者が亡くなったのに、1ページ目の氏名と振込口座に亡くなった被保険者の情報を書く | OK氏名・住所・振込口座は申請する方のものを書く（記号・番号と生年月日は被保険者） | 記入の手引き 2ページ❹、徳島支部掲載の記載例 |
| NG記号・番号を書いたうえで個人番号（マイナンバー）も書く | OK記号・番号を書いたら個人番号は空欄にする | 様式1ページの注記 |
| NG被保険者以外の人が申請するのに公金受取口座の利用を1にする | OK公金受取口座は被保険者本人が請求する場合のみ。それ以外は2にして振込先を書く | 記入の手引き 2ページ❺ |
| NGゆうちょ銀行の記号・番号（13桁）をそのまま書く | OK支店名は3桁の漢数字、口座番号は振込専用の7桁を書く | 様式1ページの注記 |
| NG被扶養者が亡くなったのに①-2を1にする | OK被扶養者が亡くなった場合は①-1が2、①-2が3 | 様式2ページ、記入の手引き 3ページ❼ |
| NG埋葬料の申請で⑥（埋葬した年月日・費用の額）を書く | OK⑥は①-2が「2. 埋葬費」の場合のみ書き、領収書と明細書を添付する | 様式2ページの注記 |
| NG書き間違いを二重線で直す | OK訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を記入する | 記入の手引き 2ページ |
欄ごとの書き方一覧
全27欄の一覧表を開く（欄・記入者・書く内容・根拠）
| 欄 | 記入者 | 書く内容 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 記号・番号 | 申請者 | 被保険者の記号と番号（左づめ・枝番不要） | 手引き 2ページ❶ |
| 生年月日 | 申請者 | 被保険者の生年月日 | 手引き 2ページ❷ |
| 個人番号（マイナンバー） | 申請者 | 記号・番号を書いたら空欄 | 様式1ページ |
| 氏名（カタカナ）・氏名 | 申請者 | 被保険者が亡くなった場合は申請する方の氏名 | 手引き 2ページ❹ |
| 郵便番号・電話番号・住所 | 申請者 | 申請者の連絡先と住所 | 様式1ページ |
| 公金受取口座の利用について | 申請者 | 1（希望する）か2（希望しない）。被保険者本人以外の申請は2 | 手引き 2ページ❺ |
| 金融機関名称・支店名・口座番号 | 申請者 | 申請者氏名と同じ名義の口座 | 様式1ページ・手引き 2ページ❻ |
| 協会使用欄 | 記入しない | 何も書かない | 様式1ページ |
| 被保険者氏名 | 申請者 | 被保険者の氏名 | 様式2ページ |
| ①-1 死亡者区分 | 申請者 | 被保険者は1、家族（被扶養者）は2 | 様式2ページ |
| ①-2 申請区分 | 申請者 | 埋葬料は1、埋葬費は2、家族埋葬料は3 | 手引き 3ページ❼ |
| ②-1〜②-3 死亡した方の氏名・生年月日・死亡年月日 | 申請者 | 亡くなった方の情報 | 様式2ページ |
| ②-4 続柄（身分関係） | 申請者 | 被保険者と申請者の身分関係、または被保険者との続柄 | 様式2ページ |
| ③-1 死亡の原因 | 申請者 | 業務外は1、業務上は2、通勤途中は3 | 様式2ページ |
| ③-2 労働災害、通勤災害の認定 | 申請者 | ③-1が2か3のとき、はい1・請求中2・未請求3 | 手引き 3ページ❽ |
| ④ 第三者の行為 | 申請者 | はい1・いいえ2 | 様式2ページ |
| ⑤ 他の保険からの受給 | 申請者 | 受給した1・受給していない2 | 様式2ページ |
| ⑥-1・⑥-2 埋葬した年月日・費用の額 | 申請者 | 埋葬費の場合のみ | 手引き 3ページ❾ |
| 事業主証明欄 | 事業主 | 死亡した方の氏名・死亡年月日・事業所の証明 | 手引き 3ページ❿ |
何を添えて、どこへ出す？
添付書類は、誰が亡くなり誰が申請するかで変わります。コピーと指定していないものは原本が必要で、給付金の支給決定後は提出した書類は返却されません（記入の手引き 1ページ）。
| 申請する場面 | 添付書類 | 根拠 |
|---|---|---|
| 被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する | 事業主による死亡の証明（申請書2ページ目の事業主証明欄） | 様式ページ・手引き 1ページ |
| 被扶養者が亡くなり、被保険者が申請する | 事業主による死亡の証明（同上） | 様式ページ・手引き 1ページ |
| 被保険者が亡くなり、被扶養者以外の、被保険者により生計維持されていた方が申請する | 住民票（亡くなった被保険者と申請者が記載されているもの）。住居が別の場合は、定期的な仕送りの事実の分かる預貯金通帳や現金書留のコピー、または亡くなった被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことが分かる領収書のコピーなど | 様式ページ・手引き 1ページ |
| 被保険者が亡くなり、生計維持されていた方がいない場合で、実際に埋葬を行った方が申請する | 領収書（支払った方のフルネームおよび埋葬に要した費用額が記載されているもの）と、埋葬に要した費用の明細書（費用の内訳が分かるもの） | 様式ページ・手引き 1ページ |
| 死亡の原因が仕事中または通勤途中で、労災の給付を請求中 | 労働基準監督署への照会に関する同意書 | 様式ページ・手引き 1ページ |
| 死亡原因の負傷が第三者の行為による | 第三者行為による傷病届 | 様式ページ・手引き 1ページ |
| 被保険者のマイナンバーを記載した | 本人確認書類（マイナンバーカードの表面・裏面のコピーなどを貼付台紙に添付） | 様式ページ・手引き 2ページ❸ |
証明書等が外国語で書かれている場合は、翻訳文を添付します。協会けんぽの様式ページは、ここに掲載のない添付書類が必要になることもあるとしています。
- 様式をダウンロードし、1ページ目と2ページ目の①〜⑥を書く
- 勤め先に事業主証明欄の記入を依頼する（受けられないときは火葬許可証のコピーなどを用意する）
- 該当する添付書類をそろえ、加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵送する（電子申請も利用できる）
いつまでに申請する？亡くなった日から期限を計算する
健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。起算日は、埋葬料と家族埋葬料が死亡年月日の翌日、埋葬費が埋葬年月日の翌日です。ほかの給付の期限は「申請期限を過ぎた給付金はもらえる？時効と遡及の一覧」にまとめています。
あなたの日付で申請区分と最終日の目安を出す
誰が亡くなり誰が申請するかを選び、亡くなった日（埋葬費は埋葬した日も）を入れると、①に書く数字と、時効の起算日・申請できる最終日の目安が出ます。
埋葬料・家族埋葬料は死亡年月日の翌日、埋葬費は埋葬年月日の翌日が消滅時効の起算日で、そこから2年で時効になります。
例：令和8年9月10日に被保険者が亡くなり、家族が埋葬料を申請する場合、起算日は令和8年9月11日で、申請できる最終日の目安は令和10年9月10日です。
退職後に亡くなったときも申請できる？
被保険者が資格喪失後に亡くなり、次のいずれかに該当する場合は、埋葬料または埋葬費が支給されます（協会けんぽの制度ページ・記入の手引き 4ページ）。
- 被保険者だった方が資格喪失後3か月以内に亡くなったとき（資格喪失前の被保険者期間の長さは問われません）
- 被保険者だった方が、資格喪失後の傷病手当金または出産手当金の継続給付を受けている間に亡くなったとき
- 被保険者だった方が、その継続給付を受けなくなってから3か月以内に亡くなったとき
被保険者の資格喪失後に、被扶養者だった家族が亡くなった場合は、家族埋葬料は支給されません。資格喪失後に加入した健康保険で埋葬料を請求している場合も支給されません。退職後に任意継続に加入していた方の手続きは「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書の書き方」も参考にしてください。
提出前に確認すること
印を付けて確かめられます（印は保存されず、もう一度ページを開くと消えます）
出したあとはどうなる？
協会けんぽの様式ページは、審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内に支払うとしています。埋葬料（費）は、日本年金機構での資格喪失・扶養解除の処理が完了してからの支給です。
家族が亡くなったあとは、年金や税の手続きも続きます。未支給年金の請求は「未支給年金請求書の書き方」で説明しています。
配偶者が死亡したら使える制度まとめ遺族年金・寡婦控除・児童扶養手当など、亡くなったあとに確認する制度を横断して整理
遺族年金の請求書（様式第105号）の書き方請求書の入手先と12ページの書き方、添付書類
ほかに受けられる給付がないかは、診断で確かめられます。
よくある質問
Q1.埋葬料支給申請書は誰が書きますか？
被扶養者が亡くなった場合は被保険者が、被保険者が亡くなった場合は申請する方（被保険者により生計を維持されていた方、または実際に埋葬を行った方）が書きます。2ページ目の事業主証明欄だけは事業主が記入します。
Q2.埋葬料と埋葬費は何が違いますか？
埋葬料は、亡くなった被保険者により生計を維持されていた方に5万円が支給されるものです。埋葬料を受けられる方がいない場合に、実際に埋葬を行った方へ、5万円の範囲内で実際に埋葬に要した費用に相当する額が支給されるのが埋葬費で、領収書と明細書の添付が必要です。
Q3.後期高齢者医療制度や国民健康保険の人が亡くなった場合も、この申請書を使いますか？
使いません。この申請書は協会けんぽの加入者用です。後期高齢者医療制度や国民健康保険は「葬祭費」という別の給付で、市区町村などの様式で申請します。
Q4.葬儀をしていなくても埋葬料は申請できますか？
記入の手引きは、埋葬料は死亡の事実またはその確認があれば支給されるもので、仮埋葬や葬儀を行わない場合でも支給されるとしています。埋葬費は、埋葬を行った後でなければ請求できません。
Q5.会社の証明がもらえないときはどうすればよいですか？
事業主の証明を受けられない場合は、埋葬許可証または火葬許可証のコピー、死亡診断書・死体検案書または検視調書のコピー、亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本、住民票などのうち、いずれか1つを添付します。
Q6.埋葬料の申請はいつまでにすればよいですか？
埋葬料と家族埋葬料は死亡年月日の翌日から、埋葬費は埋葬年月日の翌日から2年で時効になります。
最終更新：2026年10月5日（令和8年。協会けんぽの手書き用様式 2026年6月版と、記入の手引き 2026年9月版に基づく）
出典
- 全国健康保険協会「健康保険埋葬料（費）支給申請書」（様式ページ）（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「健康保険 被保険者・家族 埋葬料（費）支給申請書 記入の手引き」（2026年9月版・PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「埋葬料・埋葬費」（制度ページ）（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会 徳島支部「埋葬料（費）支給申請書 記入の注意点」（PDF・2026年10月5日確認） PDF（新しいタブで開きます）
- 健康保険法 第100条・第105条・第113条・第193条（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
次にすること
- 健康保険埋葬料（費）支給申請書をダウンロードする（様式カードのボタン）
- 申請者が書く欄を書く（画像の「欄ごとに解説を見る」で1欄ずつ確認できます）
- 提出前に確認する
編集・監修: 中澤圭志（中小企業診断士）
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本記事は公表資料の確認結果を整理したものです。新制度の決定を示すものではないため、最新の一次情報をご確認ください。
