第三者行為による傷病届の書き方｜協会けんぽ4枚の記入例（交通事故・けんか・犬）
詳細解説
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第三者行為による傷病届は、交通事故やけんか、他人の犬にかまれたけがなど、他人（第三者）の行為によるけがを健康保険で治療したときに、加入している協会けんぽの支部へ出す届です。協会けんぽの様式は4枚組で、1枚目の傷病届と2枚目の事故発生状況報告書は届出者の被保険者が、3枚目の同意書はけがをした人（未成年なら親権者）が書き、4枚目の人身事故証明書入手不能理由書は、交通事故証明書が「物件事故」のときや入手できないときだけ使います。
この記事は、協会けんぽ（全国健康保険協会）に加入している人向けです。国民健康保険（国保）は届出先が市区町村で様式も違うため、国保の場合で違いをまとめています。労災保険から給付を受けられる業務上・通勤災害のけがは、健康保険では治療を受けられず（健康保険法第55条）、労災保険の請求書を使います（仕事中のけがの例：労災 様式第5号の書き方）。
様式ガイド第三者行為による傷病届（交通事故や第三者行為による傷病届）
- 発行元
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）
- 様式の版
- 様式ページ掲載の現行版（koutsuujikoshinseisho_2601.pdf・2026年10月10日確認）
- 提出
- 健康保険で治療を受けたら、すみやかに加入している協会けんぽの支部へ。すぐ出せないときは先に電話等で事故の状況を伝える
協会けんぽ以外（健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療制度など）に加入している人は、届出先と様式を加入先に確認してください。
出典：全国健康保険協会「第三者行為による傷病届」（新しいタブで開きます）。様式は公式のものを改変せずに掲載しています。記入例は当サイトで赤字を書き加えたもので、発行元の公式の記入例ではありません。様式が改訂されたときは出典のページの最新版を使ってください。
この記事で分かること
- 4枚すべての記入例（協会けんぽの現行様式に赤字で書き込んだ画像）と、誰がどの枚を書くか
- 公式の記入例に無い、けんか・他人の犬（飼い主不明を含む）・自転車との事故・物件事故扱いのときの書き方
- 事故の種類と警察への届け方を選ぶと、出す書類と書く欄がわかる判定
- 添付書類・提出先と、示談の前に連絡が必要な理由
どの様式を使う？どこでダウンロードする？
資格情報のお知らせやマイナポータルで確認できる加入先（保険者）が協会けんぽなら、この記事の4枚組を使います。協会けんぽの様式ページで、申請書（4枚組のPDF）と、公式の記入例（交通事故で追突された1パターン）をダウンロードできます。
| 項目 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 様式名 | 第三者行為による傷病届（1枚目）・事故発生状況報告書（2枚目）・同意書（3枚目）・人身事故証明書入手不能理由書（4枚目） | 様式ページ・様式PDF |
| 入手先 | 協会けんぽ「交通事故や第三者行為による傷病届」（PDF・4ページ） | 様式ページ |
| 提出先 | 加入している協会けんぽの都道府県支部 | 制度ページ「提出先」 |
| 記入者 | 基本的に被保険者等。相手側（損害保険会社等）に頼める場合は相手方の記入も可能 | 制度ページ |
| 出す時期 | 健康保険で治療を受けたら、すみやかに（すぐ出せないときは電話等で先に連絡） | 制度ページ・健康保険法施行規則第65条「遅滞なく」 |
国民健康保険（国保）の場合はどう書く？
国保に加入している人は、協会けんぽではなく、世帯主が住んでいる市区町村（国保組合の人は組合）に届け出ます（国民健康保険法施行規則第32条の6）。様式と添付書類は保険者ごとに違うので、この記事の4枚組ではなく、市区町村の窓口やホームページの様式を使ってください。
届出先・持ち物・様式の組み合わせは市区町村ごとに違います。上位に出てくる市区町村の例を並べます（各市区町村の国保ページの記載。2026年10月10日確認）。
市区町村の国保の例（届出先・持ち物・様式）を開く
| 例 | 届出先 | 持ち物・添付 | 様式の組み合わせ |
|---|---|---|---|
| 熊本市 | 各区役所区民課・総合出張所（郵送の案内あり） | マイナ保険証・保険証・資格確認書のいずれか、交通事故証明書（交通事故の場合） | 傷病届(1)(2)・事故発生状況報告書・念書・誓約書・人身事故証明書入手不能理由書。自損・相手不明の事故は「第三者行為による傷病届(自損)」 |
| 広島市 | 住所地の区役所保険年金課・出張所・健康福祉局保険年金課 | 記号番号が分かるもの、本人確認書類、交通事故証明書等（交通事故の場合）、同一世帯でない人が届け出るときは委任状、認印 | 第三者行為による被害届・事故発生状況報告書・同意書・誓約書・人身事故証明書入手不能理由書・委任状 |
| 神戸市 | — | 交通事故証明書（すべての人） | 傷病届・事故発生状況報告書・同意書・誓約書。物件事故・証明書が入手できないときは人身事故証明書入手不能理由書 |
| 堺市 | 所管の区役所保険年金課 | 交通事故証明書（見本を掲載） | 交通事故用と交通事故以外用で様式が別。自損・相手不明の事故は「事故等による傷病届」 |
| 杉並区 | 国保年金課国保給付係（区民事務所では扱わない。郵送可） | 交通事故証明書（交通事故のとき） | 傷病届（交通事故用）・同意書・事故発生状況報告書・誓約書 |
協会けんぽの4枚組には無い「誓約書」「念書」を求める市区町村があり、相手のいない自損事故や相手が分からない事故に別の様式を用意している市区町村もあります（例：熊本市「第三者行為による傷病届(自損)」、堺市「事故等による傷病届」）。欄の名前が似ていても並びや番号が違うことがあるため、記入例は加入先のものを優先してください。
国保の例として、神戸市は、緊急のため保険を使わずに治療を受けて医療費の全額を払ったときは、療養費支給申請書の「第三者行為」に○をしてお住まいの区役所に出すよう案内しています。協会けんぽで同じ場合の扱いは、協会けんぽの第三者行為のページには記載がありません。
国保でも、届け出る中身（事故の事実・相手の氏名と住所・被害の状況）は法令で決まっていて、協会けんぽと同じです。相手の氏名や住所が分からないときは「不明」とその旨を書けばよい点も同じです。
事故の種類で、どの書類が要る？
1枚目・2枚目・3枚目は、事故の種類にかかわらず出します。交通事故のときは交通事故証明書を必ず添付し、証明書が「物件事故」になっている、または入手できないときは4枚目の人身事故証明書入手不能理由書も出します。けんかや動物によるけがでは、交通事故証明書と4枚目は使いません。
国民健康保険の人は、届出先も様式も市区町村ごとに違います（国保の場合の例）。
状況を選んで、出す書類と書く欄を調べる
けがの原因・警察への届け方・けがをしたときの状況を選ぶと、4枚のうち出す枚数、添える書類、1枚目と2枚目で書かない欄が出ます。
1〜3枚目はどの事故でも出し、交通事故は交通事故証明書を添付します。証明書が物件事故・入手できないときは4枚目も出します。労災保険から給付を受けられる業務上・通勤災害のけがは、健康保険の給付は行われません。
| けがの原因 | 出す枚数 | 添える書類 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 車・バイク・自転車との事故（人身事故で届けた） | 1〜3枚目 | 交通事故証明書 | 様式ページ「交通事故証明書を必ず添付」 |
| 交通事故（物件事故で届けた） | 1〜4枚目 | 交通事故証明書（物件事故のもの） | 様式ページ・4枚目の注記 |
| 交通事故（警察に届けていない） | 1〜4枚目 | 交通事故証明書は発行されない | 4枚目の注記・自動車安全運転センター |
| けんか・暴力、他人の動物、その他 | 1〜3枚目 | 交通事故証明書は不要 | 様式ページ（交通事故の場合の添付書類） |
| 示談・和解が済んでいる（どの事故でも） | 上と同じ | 示談書など合意内容がわかる書類の写し | 1枚目（注2） |
自分の不注意もあった事故ですが、「被害者」の欄に書いてよいのでしょうか。
書けます。協会けんぽは、書類上の「被害者」「加害者」は過失の大小ではなく、けがをした人を被害者として書くよう案内しています。
書き始める前に何を用意する？
- 資格情報のお知らせ（またはマイナポータル）：1枚目の記号・番号を写す
- 交通事故証明書（交通事故のとき）：事故証明書番号・相手の氏名や住所・自賠責保険の情報を写す
- 相手の連絡先と保険会社の情報（分かる範囲で）
- 通院している病院の名前・所在地と、治療を始めた日（けがで仕事を休んで給料が出ない日がある人は、傷病手当金支給申請書の書き方も確認）
- 示談書や和解の内容がわかる書類（示談・和解が済んでいる人だけ）
- 押印に使う印鑑（2枚目は損害保険会社へ出す書類のため、押印を省略できない）
交通事故証明書は、自動車安全運転センターが発行します。警察に届け出ていない事故の証明書は発行されず、人身事故は事故から5年、物件事故は3年を過ぎると原則として交付されません。郵便局で申し込むときの手数料は1通1,000円（払込料金は別）で、届くまで通常10日程度かかります。
記号・番号が分からないときは、1枚目の下の欄に被保険者のマイナンバーを書けます。その場合は本人確認書類の添付が必要です（添付書類の節）。
1ページ目（第三者行為による傷病届）の書き方
記入例は「被保険者本人の協会 太郎さんが、令和8年9月5日の夕方、青信号の横断歩道を歩いていて右折車にはねられた（人身事故で届出）」という想定です。協会けんぽの公式の記入例は、被扶養者の妻が追突された例です。家族がけがをしたときは、届出者に被保険者、被害者（受診者）に家族を書きます。
（新しいタブで開きます）1届出者：被保険者の記号・番号と氏名
届出者の欄には、健康保険の被保険者の記号・番号と氏名を書きます。記号・番号は「資格情報のお知らせ」やマイナポータル等に記載されています。家族（被扶養者）がけがをしたときも、ここは被保険者です。
記入例：記号 1234・番号 56、協会 太郎
根拠：様式1ページ・公式記入例1枚目の吹き出し
2氏名／性別／年齢：けがをして受診した人
被害者（受診者）の欄には、健康保険で治療を受けた人の氏名・性別・年齢を書きます。性別は「男・女」のどちらかを○で囲みます。
記入例：協会 太郎・男・45歳
根拠：様式1ページ
3続柄／生年月日：届出者との関係
続柄は「届出者との関係」です。被保険者本人がけがをしたなら「本人」、妻がけがをしたなら「妻」と書きます。
記入例：本人・昭和56年6月1日
根拠：様式1ページ「（届出者との関係）」・公式記入例（続柄「妻」）
4住所／電話番号：けがをした人の連絡先
けがをした人の郵便番号・住所・電話番号を書きます。
記入例：〒123-4567 東京都千代田区見本町1-1-1、090-XXXX-XXXX
根拠：様式1ページ
5加害者（相手）：氏名・性別・年齢
相手の氏名（カナも）・性別・年齢を、交通事故証明書などを参考にわかる範囲で書きます。相手の氏名が分からないときは、法令上も「明らかでないときは、その旨」を届け出ればよいとされているので、「不明」と書きます。
記入例：ケンポ ジロウ／健保 次郎・男・50歳
根拠：様式1ページ・公式記入例の吹き出し・健康保険法施行規則第65条
6加害者の住所／電話番号：分かる範囲で
相手の住所と電話番号を書きます。住所が分からないときも、氏名と同じく「不明」とその旨を書いて届け出ます。
記入例：東京都港区見本町2-2-2、090-XXXX-XXXX
根拠：様式1ページ・健康保険法施行規則第65条
7事故の内容：あてはまるものにチェック
「交通事故」「暴力（ケンカ）」「動物による負傷（飼主が加害者・飼主不明）」「その他（ ）」から1つ選んでチェックを付けます。「その他」は（ ）の中に内容を書きます。
記入例：交通事故にチェック
根拠：様式1ページ（あてはまるものに印を付ける欄）
8事故発生日時：年月日と午前・午後
事故が起きた年月日と時刻を書き、「午前・午後」のどちらかを○で囲みます。分からなければわかる範囲で書きます。
記入例：令和8年9月5日 午後6時30分頃
根拠：様式1ページ・公式記入例の吹き出し
9事故発生場所：住所と目印
事故が起きた場所を、住所や交差点名などでわかる範囲で書きます。
記入例：東京都千代田区見本町3-3 見本交差点の横断歩道
根拠：様式1ページ・公式記入例の吹き出し
（新しいタブで開きます）10加害者の自賠責保険：交通事故証明書を見て書く
相手の自賠責保険の会社名・契約者・自賠責証書番号・登録番号（ナンバープレート）・保険期間を書きます。この欄から12までは交通事故の場合のみ書き、交通事故証明書等を参考にわかる範囲で構いません。
記入例：〇〇損害保険株式会社、契約者 健保 次郎（本人）、AB0000001、見本500 あ 0000
根拠：様式1ページ・公式記入例の吹き出し「交通事故の場合のみご記入ください」
11加害者の任意保険：取扱店と任意一括の有無
相手の任意保険の会社名・取扱店の所在地・担当者・契約者・証書番号・保険期間を書きます。「任意一括」は、相手の任意保険会社が自賠責保険も一括で対応することで、その有無を○で囲みます。
記入例：△△損害保険株式会社 見本支店、担当 損保 三郎、証書番号 XY-0000001、任意一括「有」
根拠：様式1ページ（注1）
12被害者加入の任意保険：自分の保険
けがをした側が入っている任意保険の会社名・取扱店・担当者を、わかる範囲で書きます。
記入例：□□損害保険株式会社
根拠：様式1ページ
13診療機関：病院名と治療期間
治療を受けている（受けていた）病院名・所在地と、治療開始日・治療終了（見込）日をわかる範囲で書きます。病院が2か所なら診療機関②にも書きます。
記入例：見本整形外科、令和8年9月5日〜令和8年10月31日（見込）
根拠：様式1ページ・公式記入例の吹き出し
14示談又は和解：示談・和解済／交渉中／しない
治療費などの支払いについて、相手と示談や和解をしているかを選んでチェックを付けます。「示談・和解済」にチェックを付けたときは、示談書など合意した内容がわかる書類の写しを添付します。
記入例：交渉中にチェック
根拠：様式1ページ（注2）・公式記入例の吹き出し
相手の保険会社から示談の話が来ています。先に示談してから届を出してもいいですか。
示談の前に協会けんぽへ連絡してください。当事者だけで示談をすると、協会けんぽが立て替えた治療費を相手に正当に請求できなくなることがあると案内されています。3枚目の同意書でも、示談するときは事前に申し出ることを約束します。
1ページ目のポイント
- 届出者は被保険者。けがをした人は「被害者（受診者）」の欄に書く
- 相手の情報は交通事故証明書を見て、わかる範囲で。分からない氏名は「不明」
- 10〜12の保険の欄は交通事故のときだけ書く
- 示談・和解済なら示談書などの写しを添付する
けんか・犬・自転車のとき、1枚目の書き方はどう変わる？
協会けんぽの公式の記入例は交通事故の1パターンだけです。事故の種類が違うと、変わるのは主に「5・6 加害者」「7 事故の内容」「10〜12 保険の欄」です。状況ごとに、変わる欄だけを切り抜いて載せます。
| 状況 | 7 事故の内容 | 5・6 加害者 | 10〜12 保険の欄 |
|---|---|---|---|
| けんか・暴力 | 暴力（ケンカ）にチェック | 相手の氏名など。分からなければ「不明」 | 書かない（交通事故の場合のみ） |
| 他人の犬にかまれた | 動物による負傷・飼主が加害者にチェック | 犬の飼い主 | 書かない |
| 野良犬など飼い主不明 | 動物による負傷・飼主不明にチェック | 「不明」 | 書かない |
| 自転車にぶつけられた | 交通事故にチェック | 自転車に乗っていた人 | 10 自賠責は空欄（11・12の書き方は様式・公式資料に記載なし） |
けんか・暴力でけがをした場合
（新しいタブで開きます）協会けんぽは、けんかなど第三者の行為による負傷で健康保険を使ったときも届出を求めています。2枚目の下段（事故発生の状況）には、どこで何をされてけがをしたかを具体的に書きます。
健康保険法第117条では、闘争（けんか）・泥酔などでけがをしたときは、保険給付の全部または一部を行わないことができるとされています。同意書にも、給付制限に当たると分かったら返還することへの同意があります。一方的に暴力を受けたのか、事実をそのまま書いてください。犯罪の被害で、相手に自分の情報を開示されたくないときは、加入している支部に相談できます。
他人の犬にかまれた場合（飼い主が分かる）
（新しいタブで開きます）野良犬など、飼い主が分からない場合
（新しいタブで開きます）様式には「飼主不明」の選択肢があり、法令も第三者の氏名や住所が明らかでないときは「その旨」を届け出ればよいとしています。相手が分からないことを理由に届を出さなくてよい、ということにはなりません。
自転車にぶつけられた場合
（新しいタブで開きます）自賠責保険への加入が義務づけられているのは、自動車損害賠償保障法の「自動車」（道路運送車両法の自動車と原動機付自転車）です（同法第2条・第5条）。原動機の付いていない自転車には自賠責保険の加入義務が無いので、10は空欄になります。協会けんぽの資料には自転車との事故の扱いの記載が無く、国民健康保険の例として熊本市・堺市が自転車との事故を交通事故に含めて案内しているため、この記入例では「交通事故」を選んでいます。迷うときは加入している支部に確認してください。警察に届け出ていない事故の交通事故証明書は発行されないので、その場合は4枚目の人身事故証明書入手不能理由書を使います。
落下物・食中毒など「その他」の場合
交通事故・暴力（ケンカ）・動物による負傷のどれにも当たらないときは、7の「その他（ ）」にチェックを付け、（ ）に何によるけがかを書きます。協会けんぽの様式に例の記載はありませんが、国保の例では、熊本市が他者所有の建物の設備の欠陥によるけがや飲食店での食事が原因の食中毒を、堺市が工事現場からの落下物等でのけがを、第三者行為の例に挙げています。10〜12の保険の欄は交通事故ではないので書きません。
状況別のポイント
- 交通事故以外は、1枚目の10〜12と、2枚目の上段（当事者の氏名を除く）を書かない
- 相手が分からなくても届は出す。氏名などは「不明」
- 自転車は自賠責保険の対象外なので、10は空欄
2ページ目（事故発生状況報告書）の書き方
2枚目は上段と下段で書く場面が違います。上段（事故証明書番号〜事故現場状況図）は交通事故の場合に書く欄で、下段（事故発生の状況）はどの事故でも必ず書きます。ただし上段の「当事者」の氏名は、事故の種類にかかわらず書きます。交通事故では、事故の状況や過失割合を判断する重要な書類なので、できるだけ詳しく書きます。
（新しいタブで開きます）15事故証明書番号・自動車の登録番号：交通事故証明書から
事故証明書番号は、交通事故証明書を見て書きます。自動車の登録番号には相手の車のナンバーを書きます（公式の記入例も相手車のナンバー）。
記入例：第 0001 号、見本500 あ 0000
根拠：様式2ページ・公式記入例2枚目の吹き出し
16当事者：甲（加害者）と乙（被害者）の氏名
甲に相手、乙にけがをした人の氏名を書き、乙の事故時の状態（運転・同乗・歩行・その他）を○で囲みます。当事者の氏名は、交通事故以外でも書きます。
記入例：甲 健保 次郎、乙 協会 太郎（歩行）
根拠：様式2ページ・公式記入例2枚目の吹き出し「当事者氏名については、事故の種類にかかわらずご記入ください」
17天候・交通状況・道路状況・信号・速度：当てはまるものを○
天候・交通状況・明暗・道路状況・信号又は標識は、当てはまるものを○で囲みます。速度の欄には、甲車両・乙車両のおおよその速度と制限速度を書きます。
記入例：晴・普通・夕方、信号あり（自車側 青・相手方 青）、甲車両 20km/h（制限速度 40km/h）
根拠：様式2ページ
18事故現場状況図：乙の立場で描く
右にある記号（自車・相手車・進行方向・信号・一時停止・人・自転車バイク）を使い、乙（けがをした人）の立場で描きます。車線数も正確に書き、道路幅はメートルで書きます。
記入例：交差点・横断歩道と、右折してきた甲の車の進路、乙が歩いていた位置
根拠：様式2ページ「右の記号を使って乙の立場で記入してください」
（新しいタブで開きます）19発生した日・時間帯・場所：当てはまるものにチェック
発生した日（出勤日・休日・その他）、発生した時間帯（勤務時間中・通勤途中・出張中・私用・その他）、発生した場所（会社内・道路上・自宅・その他）にチェックを付けます。労災保険から給付を受けられる業務上・通勤災害のけがは、健康保険では治療を受けられません（健康保険法第55条・協会けんぽ制度ページ）。
記入例：休日・私用・道路上にチェック
根拠：様式2ページ・制度ページ
20事故発生状況の具体的な説明：経緯を詳しく
交通事故以外も含めたすべての事故について、事故が起きた状況をできるだけ詳しく書きます。
記入例：青信号で横断歩道を歩いて渡っていたところ、右折してきた相手の車に左足をはねられた。
根拠：様式2ページ・公式記入例2枚目の吹き出し
（新しいタブで開きます）21上記内容に間違いありません：日付・届出者の署名と押印
書いた日付と届出者（被保険者）の氏名を書き、押印します。損害保険会社へ提出する書類のため、押印は省略できません。届出者が未成年者なら親権者等が書きます。
記入例：令和8年9月20日、協会 太郎（押印）
根拠：様式2ページ・公式記入例2枚目の吹き出し
保険会社に出した事故の報告書があります。同じことをもう一度書かないといけませんか。
2枚目の注記で、同等の内容の書面があればそれで代えることができるとされています。その書面の余白に「上記内容に間違いありません。」と書き、届出者が署名するか記名押印します。
2ページ目のポイント
- 上段は交通事故のときだけ。ただし当事者の氏名はどの事故でも書く
- 下段の経緯はすべての事故で必ず、できるだけ詳しく
- 事故現場状況図は乙（けがをした人）の立場で描く
- 押印は省略できない
3ページ目（同意書）の書き方
3枚目の同意書は、協会けんぽが相手の損害保険会社などに治療費を請求するときに、診療報酬明細書等の写しを添付することなどへの同意です。けがをした人（未成年なら親権者）が書きます。示談するときは事前に申し出ること、白紙委任状を渡さないこと、金品を受け取ったら届け出ること、治療が終わったら治療完了日を報告することも、ここで約束します。
（新しいタブで開きます）22支部 御中：加入している支部名
「国及び全国健康保険協会 支部 御中」の空欄に、加入している協会けんぽの都道府県支部名を書きます。
記入例：東京（支部）
根拠：様式3ページ・制度ページ「ご加入の協会けんぽ支部にご提出ください」
23私が加害者（ ）：相手の氏名
本文の「私が加害者（ ）に対して有する損害賠償請求権は」の（ ）に、相手の氏名を書きます。
記入例：健保 次郎
根拠：様式3ページ・公式記入例3枚目
24受診者：日付・住所・氏名と押印
同意した日付と、受診者（けがをして治療を受けた人）の住所・氏名を書き、押印します。未成年の場合は親権者等が書きます。家族がけがをしたときは、ここは被保険者ではなく、けがをした家族本人です。
記入例：令和8年9月20日、東京都千代田区見本町1-1-1、協会 太郎
根拠：様式3ページ・公式記入例3枚目の吹き出し「負傷者（親権者）が、ご記入ください」
相手から治療費やお見舞金などを受け取ったときは、受領日・内容・金額を速やかに届け出ることを同意書で約束します。健康保険法第57条第2項では、相手から同じけがについて損害賠償を受けたときは、その価額の限度で保険者は給付の責任を免れるとされています。
3ページ目のポイント
- 書くのはけがをした人（未成年なら親権者）
- 支部名と相手の氏名を空欄に入れる
- 示談の前の連絡・金品受領の届出・治療完了日の報告を約束する書類
4ページ目（人身事故証明書入手不能理由書）はいつ要る？どう書く？
4枚目は、交通事故証明書が入手できないとき、または警察で物件事故として処理されて人身事故の証明が無いときに出します。協会けんぽの様式ページも、交通事故証明書が「物件事故」となっている場合は人身事故証明書入手不能理由書が必要としています。人身事故で届けていて交通事故証明書がある人は、4枚目は要りません。
（新しいタブで開きます）25発生日時：事故の日時と場所
発生日時と発生場所を書きます。1枚目の8・9と同じ内容です。
記入例：令和8年9月5日 午後6時30分頃、東京都千代田区見本町3-3 見本交差点
根拠：様式4ページ
26加害者（甲）：住所・氏名・車種・自賠責
相手の住所・氏名・生年月日・車種・車両番号・自賠責保険契約先・自賠責証明書番号を書き、事故時の状態（運転・同乗・歩行・その他）を○で囲みます。
記入例：健保 次郎、昭和51年3月3日、普通乗用車、見本500 あ 0000、運転
根拠：様式4ページ
27被害者（乙）：けがをした人
けがをした人の住所・氏名・生年月日を書き、車に乗っていたなら車種なども書きます。事故時の状態を○で囲みます。甲・乙以外の当事者がいれば、その下の欄に書きます。
記入例：協会 太郎、昭和56年6月1日、歩行
根拠：様式4ページ
28人身事故証明書を入手できない理由：当てはまるものにチェック
「受傷が軽微で、検査通院であったため」「受傷が軽微で、治療が短期間で終了したため」「公道以外で発生した事故のため」「その他（ ）」から当てはまるものにチェックを付けます。どれにも当たらなければ「その他」の（ ）に理由を書きます。
記入例：受傷が軽微で、検査通院であったためにチェック（一例。実際の状況に当てはまるものを選ぶ）
根拠：様式4ページ
29上記理由により人身事故証明書は取得できませんが事故の事実に相違ありません：相手か目撃者の署名
この欄は、相手（甲）か目撃者に、日付・住所・氏名・電話番号を書いて押印してもらう欄です。相手や目撃者の署名・押印がもらえないときは、空白に理由を書き、けがをした人（未成年なら親権者）が署名・押印します。
記入例：（甲）健保 次郎・東京都港区見本町2-2-2・090-XXXX-XXXX
根拠：様式4ページ・公式記入例4枚目の吹き出し
（新しいタブで開きます）事故のあと警察に届けていません。交通事故証明書はもらえますか。
自動車安全運転センターは、警察への届出のない事故の交通事故証明書は発行できないとしています。協会けんぽの4枚目は、交通事故証明が入手できない場合に出す書類です。
4ページ目のポイント
- 物件事故扱い・交通事故証明書が入手できないときだけ出す
- 理由は4つの選択肢からチェック。当たらなければ「その他」に書く
- 相手か目撃者の署名がもらえなければ、理由を書いてけがをした人が署名
示談の前に連絡が要るのはなぜ？
健康保険でけがを治療すると、協会けんぽが本来は相手が払うべき治療費を立て替え、あとで相手（損害保険会社など）に請求します（健康保険法第57条）。当事者だけで示談をしてしまうと、協会けんぽが正当な請求をできなくなることがあるため、示談の前に必ず加入している支部へ連絡します（協会けんぽ「事務処理の流れ」）。
3枚目の同意書では、示談しようとするときは事前に内容を申し出ること、白紙委任状を渡さないこと、相手から金品を受けたら受領日・内容・金額を届け出ること、治療が終わったら治療完了日を報告することを約束します。示談済みのときの扱いは保険者で違い、例えば熊本市（国保）は、加害者からすでに治療費を受け取ったり示談を済ませたりしたときは国民健康保険証は使えないと案内しています。
こんなときは別の扱いになる
- 労災保険から給付を受けられる業務上・通勤災害のけが：健康保険の給付は行われない（健康保険法第55条）。労災保険の手続きへ
- 闘争（けんか）・泥酔などでけがをしたとき：保険給付の全部または一部が行われないことがある（健康保険法第117条）
- すでに示談したとき：示談書など合意内容がわかる書類の写しを添付（1枚目の注2）。協会けんぽが相手に正当な請求をできなくなることがある
書き間違えやすい7つのポイント
様式の注記・公式の記入例・協会けんぽの案内から、書き間違えやすい点を集めました。
| やりがちな書き方 | 正しい書き方 | 根拠 |
|---|---|---|
| NG自分にも過失があるので「被害者」欄に相手を書く | OK過失の大小ではなく、けがをした人を被害者として書く | 制度ページ |
| NG家族がけがをしたのに、届出者に家族を書く | OK届出者は被保険者。家族は被害者（受診者）の欄に書き、続柄に関係を書く | 様式1ページ・公式記入例 |
| NG相手が分からないので届を出さない | OK氏名・住所は「不明」とその旨を書いて届け出る | 健康保険法施行規則第65条 |
| NGけんかのけがで、1枚目の保険の欄や2枚目の図まで埋めようとする | OK保険の欄と2枚目の上段は交通事故のときだけ（当事者の氏名は書く） | 公式記入例の吹き出し・様式2ページ |
| NG2枚目の押印を省略する | OK損害保険会社へ出す書類のため押印する | 公式記入例2枚目の吹き出し |
| NG相手と示談してから届を出す | OK示談の前に協会けんぽへ連絡する。示談済みなら示談書などの写しを添付 | 事務処理の流れ・様式1ページ（注2） |
| NG物件事故の交通事故証明書だけを添付する | OK4枚目の人身事故証明書入手不能理由書も出す | 様式ページ |
欄ごとの書き方一覧
全29欄の一覧表を開く（欄・記入者・書く内容・根拠）
| 欄 | 記入者 | 書く内容 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 1 届出者 | 被保険者 | 被保険者の記号・番号と氏名 | 様式1ページ |
| 2 氏名／性別／年齢 | 被保険者 | けがをして受診した人 | 様式1ページ |
| 3 続柄／生年月日 | 被保険者 | 届出者との関係（本人・妻など） | 様式1ページ |
| 4 住所／電話番号 | 被保険者 | けがをした人の連絡先 | 様式1ページ |
| 5 加害者（相手） | 被保険者 | 相手の氏名・性別・年齢（氏名が分からなければ「不明」） | 様式1ページ・施行規則65条 |
| 6 加害者の住所／電話番号 | 被保険者 | わかる範囲で（住所が分からなければ「不明」） | 様式1ページ |
| 7 事故の内容 | 被保険者 | 交通事故・暴力（ケンカ）・動物による負傷・その他にチェック | 様式1ページ |
| 8 事故発生日時 | 被保険者 | 年月日・午前午後・時刻 | 様式1ページ |
| 9 事故発生場所 | 被保険者 | 住所・交差点名など | 様式1ページ |
| 10 加害者の自賠責保険 | 被保険者 | 交通事故のみ。交通事故証明書等を参考に | 公式記入例 |
| 11 加害者の任意保険 | 被保険者 | 交通事故のみ。任意一括の有無 | 様式1ページ（注1） |
| 12 被害者加入の任意保険 | 被保険者 | 交通事故のみ。わかる範囲で | 公式記入例 |
| 13 診療機関 | 被保険者 | 病院名・治療期間・所在地 | 様式1ページ |
| 14 示談又は和解 | 被保険者 | 示談・和解済／交渉中／しない（済なら示談書等を添付） | 様式1ページ（注2） |
| 15 事故証明書番号 | 被保険者 | 交通事故証明書の番号・相手車の登録番号 | 様式2ページ |
| 16 当事者 | 被保険者 | 甲・乙の氏名（どの事故でも） | 公式記入例 |
| 17 天候 | 被保険者 | 天候〜速度。交通事故のみ | 様式2ページ |
| 18 事故現場状況図 | 被保険者 | 乙の立場で記号を使って描く。交通事故のみ | 様式2ページ |
| 19 発生した日 | 被保険者 | 発生した日・時間帯・場所にチェック | 様式2ページ |
| 20 事故発生状況の具体的な説明 | 被保険者 | すべての事故で経緯を詳しく | 公式記入例 |
| 21 上記内容に間違いありません | 被保険者 | 日付・署名・押印（省略不可） | 公式記入例 |
| 22 支部 御中 | けがをした人 | 加入している支部名 | 様式3ページ |
| 23 私が加害者 | けがをした人 | 相手の氏名 | 様式3ページ |
| 24 受診者 | けがをした人 | 日付・住所・氏名・押印 | 様式3ページ |
| 25 発生日時 | 被保険者 | 4枚目が必要なときだけ。日時と場所 | 様式4ページ |
| 26 加害者（甲） | 被保険者 | 相手の住所・氏名・車種・自賠責など | 様式4ページ |
| 27 被害者（乙） | 被保険者 | けがをした人の住所・氏名など | 様式4ページ |
| 28 人身事故証明書を入手できない理由 | 被保険者 | 4つの選択肢からチェック | 様式4ページ |
| 29 上記理由により人身事故証明書は取得できませんが事故の事実に相違ありません | 相手か目撃者 | 署名・押印（もらえなければ理由を書いてけがをした人が署名） | 公式記入例 |
何を添えて、どこへ出す？
提出先は、加入している協会けんぽの都道府県支部です。交通事故の場合は交通事故証明書を必ず添付し、「物件事故」となっているときは4枚目の人身事故証明書入手不能理由書も付けます。示談・和解が済んでいるときは示談書などの写しを添付します。
記号・番号の代わりに被保険者のマイナンバーを書いたときは、本人確認書類が必要です。マイナンバーカードがあれば表面・裏面のコピーを貼付台紙に貼り、カードが無ければ①番号確認書類（マイナンバーの記載がある住民票か住民票記載事項証明書）と②身元確認書類（運転免許証・パスポートなど写真付き身分証のコピー）の両方を貼ります。協会けんぽは、ここに載っていない添付書類が必要になることもあるとしています。
マイナンバーを書いた届を代理人が出すときは、法定代理人なら戸籍謄本など法定代理人を証明する書類と写真付き身分証明書のコピー、任意代理人なら委任状（任意の様式）と写真付き身分証明書のコピーも必要です。社会保険労務士が提出を代行する場合は、提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等があれば委任状は不要です（協会けんぽ様式ページ）。郵送・窓口などの提出方法は様式ページに記載がないため、加入している支部に確認してください。
- 健康保険で治療を受けたら、すぐに届を出せないときは加入している支部へ電話等で事故の状況を伝える
- 交通事故なら交通事故証明書を取り寄せる（警察への届出が前提）
- 1〜3枚目（必要なら4枚目）を書き、2枚目と3枚目に押印する
- 添付書類をそろえて、加入している協会けんぽの支部に出す
- 示談の話が出たら、示談の前に支部へ連絡する
1枚目は相手側（損害保険会社など）に記入を頼める場合は、相手方が書くこともできると協会けんぽは案内しています。相手方に頼むときも、交通事故証明書を参考に書いてもらいます。
提出前に確認すること
印を付けて確かめられます（印は保存されず、もう一度ページを開くと消えます）
出したあとはどうなる？
協会けんぽは、健康保険で立て替えた治療費を、あとで相手（損害保険会社など）に請求します。治療が終わったら治療完了日を報告し、相手から治療費やお見舞金を受け取ったら届け出ます（同意書の約束）。
事故で仕事を休んで給料が出ない日があるときは傷病手当金、治療費が高額になったときは高額療養費も確認してください。労災保険から給付を受けられる業務上・通勤災害のけがだった場合は、健康保険ではなく労災保険の請求書を使います。
協会けんぽ 傷病手当金支給申請書の書き方事故のけがで仕事を休んだときの1〜4ページ記入例と支給額の計算
高額療養費支給申請書の記入例治療費が高額になった月の申請と、合算できる列の判定
労災 様式第5号（療養補償給付）の書き方仕事中のけがで病院にかかるときの請求書
入院などで窓口の支払いが大きくなりそうなときは限度額適用認定申請書の書き方を、労災で仕事を休んだときは休業補償給付 様式第8号の書き方を、確定申告で医療費控除を受けるときは保険金などで補填された額の扱いを医療費控除の明細書の書き方で確認できます。
けがで収入が減ったときに使える給付金や支援制度がほかにもないか、補助金・給付金の診断で確かめられます。
よくある質問
Q1.第三者行為による傷病届はいつまでに出せばいいですか？
何日以内という期限の記載はありません。健康保険法施行規則第65条は「遅滞なく」、協会けんぽは健康保険で治療を受けたら「すみやかに」提出するよう求めています。すぐに出せないときは、先に加入している支部へ電話等で事故の状況を伝え、後日できるだけ早く出します。
Q2.けんかや犬にかまれたけがでも届は必要ですか？
必要です。協会けんぽは交通事故や喧嘩など第三者の行為による負傷で健康保険を使ったときに届出を求めており、様式にも「暴力（ケンカ）」「動物による負傷（飼主が加害者・飼主不明）」の選択肢があります。交通事故証明書と4枚目は不要です。
Q3.相手が分からない（ひき逃げ・野良犬）ときはどう書きますか？
1枚目の加害者の氏名・住所に「不明」と書きます。健康保険法施行規則第65条は、第三者の氏名や住所が明らかでないときは「その旨」を記載すればよいとしています。動物によるけがで飼い主が分からなければ「飼主不明」にチェックを付けます。
Q4.家族（被扶養者）がけがをしたときは誰が書きますか？
1枚目と2枚目は被保険者が届出者として書き、けがをした家族は1枚目の「被害者（受診者）」の欄に書きます。3枚目の同意書は、けがをした家族本人（未成年なら親権者）が書きます。
Q5.通勤途中に車にはねられたときもこの届を使いますか？
労災保険から給付を受けられる通勤災害なら、健康保険では治療を受けられないので、この届ではなく労災保険の手続きになります。健康保険法第55条は、労災保険法により相当する給付を受けることができる場合には健康保険の給付を行わないとし、協会けんぽも業務上や通勤災害によるものでなければ健康保険で治療を受けられると案内しています。勤務先に労災保険の手続きを相談してください。
Q6.国民健康保険でもこの様式を使えますか？
市区町村の様式を使います。国民健康保険は、世帯主が住んでいる市区町村（国保組合の人は組合）に届け出ます。様式や添付書類は保険者ごとに違い、誓約書を求める市区町村もあります。
最終更新：2026年10月10日（令和8年10月10日確認の協会けんぽ様式 koutsuujikoshinseisho_2601.pdf に基づく）
出典
- 全国健康保険協会「交通事故や第三者行為による傷病届」（申請書・記入例・添付書類）（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「第三者行為による傷病届」（給付と手続き）（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「第三者行為による傷病届 記入例」（PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 全国健康保険協会「事務処理の流れ」（PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 健康保険法施行規則 第65条（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
- 健康保険法 第55条・第57条・第117条（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
- 国民健康保険法施行規則 第32条の6（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
- 自動車損害賠償保障法 第2条・第5条（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
- 自動車安全運転センター「交通事故に関する証明書」（新しいタブで開きます）
- 杉並区「第三者行為による交通事故等でケガをしたとき（国民健康保険）」（新しいタブで開きます）
- 熊本市「交通事故などに遭った場合（国民健康保険の「第三者行為による傷病届」について）」（新しいタブで開きます）
- 堺市「【第三者行為の届出】交通事故などにあったとき」（新しいタブで開きます）
次にすること
- 第三者行為による傷病届をダウンロードする（様式カードのボタン）
- 1ページ目から自分の欄を書く（画像の「欄ごとに解説を見る」で1欄ずつ確認できます）
- 提出前に確認する
編集・監修: 中澤圭志（中小企業診断士）
一次情報を確認する編集体制（編集方針・検証方法 ｜ 掲載情報について連絡する）
本記事は公表資料の確認結果を整理したものです。新制度の決定を示すものではないため、最新の一次情報をご確認ください。
