受診状況等証明書の書き方と記入例｜要る？添付できない時の申立書【2026】
詳細解説
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受診状況等証明書は、障害年金の請求で初診日を明らかにするために、初めて受診した病院（初診の病院）が書く証明書です。日本年金機構の添付書類の表では、初診時の医療機関と診断書を作成した医療機関が異なる場合に、年金請求書に添えます。対象は、障害年金を請求する人のうち、転院していて初診の病院と診断書を書く病院が違う人です。用紙は表裏2ページで、表面の①〜⑪欄に請求者（患者・家族）が書く欄はありません。
初診の病院にカルテが残っていない、廃業しているといった理由で証明を受けられないときは、請求者が「受診状況等証明書が添付できない申立書」を書き、参考資料などを添えます。この記事は、医療機関が書く欄の見本と、請求者が依頼する前に確かめること、申立書の記入例をまとめています。あなたの状況を選ぶと、どの書類を用意するかが分かる判定もあります。
様式ガイド受診状況等証明書／受診状況等証明書が添付できない申立書
- 発行元
- 日本年金機構
- 様式の版
- 様式ページ「受診状況等証明書を提出するとき」更新日 2020年12月25日（どちらも表裏2ページ・右上に「年金等の請求用」）
- 提出
- 年金請求書に添えて提出（提出先は日本年金機構。窓口は障害基礎年金なら住所地の市区町村役場、障害厚生年金なら年金事務所など）
2つとも同じ様式ページに掲載されています。障害年金の請求書や診断書の書き方は、障害年金の申請書と診断書の記事で説明しています。
出典：日本年金機構「受診状況等証明書を提出するとき」（新しいタブで開きます）。様式は公式のものを改変せずに掲載しています。記入例は当サイトで赤字を書き加えたもので、発行元の公式の記入例ではありません。様式が改訂されたときは出典のページの最新版を使ってください。
この記事で分かること
- 受診状況等証明書が要るか要らないか、証明を受けられないときに何を用意するか（状況を選ぶ判定つき）
- 医療機関が書く①〜⑪欄の見本（様式に赤字で書き込んだ画像）と、転院先の病院が書いた場合の⑤欄
- 受け取ったら確かめること（⑩で「4 本人の申し立て」だけに○がないか など）
- 受診状況等証明書が添付できない申立書の記入例（カルテが残っていない場合・廃業と代筆の場合）
どの様式を使う？どこでダウンロードする？
障害年金（障害基礎年金・障害厚生年金）の請求では、どちらも日本年金機構の同じ様式を使います。様式ページには受診状況等証明書と、受診状況等証明書が添付できない申立書の2つのPDFがあります。
| 項目 | 受診状況等証明書 | 受診状況等証明書が添付できない申立書 |
|---|---|---|
| 誰が書く | 初めて受診した医療機関（医師） | 請求者（代筆も可） |
| いつ使う | 初診時の医療機関と診断書を作成した医療機関が異なる場合 | 初診の医療機関の受診状況等証明書を添付できない場合 |
| 中身 | ①氏名〜⑪医療機関名・医師氏名（裏面に記入する際のお願い1〜7） | 傷病名・医療機関名・受診期間・添付できない理由・参考資料（裏面に記入する際のお願い1〜9） |
| 入手先 | 日本年金機構「受診状況等証明書を提出するとき」（PDF 112KB） | 同じページ（PDF 142KB） |
| 根拠 | 機構「障害基礎年金を受けられるとき」添付書類の表 | 申立書の裏面・機構「障害年金の初診日証明書類のご案内」 |
受診状況等証明書は要る？要らない？
初診の病院と、いま診断書を書いてもらう病院が同じなら、受診状況等証明書は添えません。機構の案内では、初診日証明書類は通常、初診時の医療機関が作成した受診状況等証明書（様式１）または診断書とされているので、同じ病院ならその診断書が初診日の証明書類になります。転院していて病院が違うときに、初診の病院の受診状況等証明書が要ります。
| あなたの状況 | 用意するもの | 根拠 |
|---|---|---|
| 初診の病院＝診断書を書く病院 | 受診状況等証明書は不要（その病院の診断書） | 機構 添付書類の表・初診日証明書類のご案内 p1 |
| 転院した・初診の病院が証明できる | 初診の病院の受診状況等証明書 | 機構 添付書類の表 |
| 転院した・初診の病院にカルテが残っていない | 添付できない申立書＋参考資料・第三者証明など | 申立書の表面・ご案内 p1〜p5 |
| 転院した・初診の病院が廃業している | 添付できない申立書＋参考資料・第三者証明など | 申立書の表面・ご案内 p1〜p5 |
| 初診日が20歳前（厚生年金の加入期間でない） | 条件を満たせば2番目以降の病院の受診状況等証明書か診断書でもよい | ご案内 p3 |
| 傷病名が先天性の知的障害 | 出生日が初診日になり、受診状況等証明書は不要（頭部外傷や高熱などが原因のときは除く） | 機構「かけはし別冊」p3 |
あなたの状況で、出す書類を調べる
3つを選ぶと、受診状況等証明書が要るか、証明を受けられないときに申立書の理由欄にどれを選び、何を一緒に用意するかが出ます。
初診の病院と診断書を書く病院が違うときは、初診の病院の受診状況等証明書が要ります。初診の病院で証明を受けられないときは、受診状況等証明書が添付できない申立書に、第三者証明や参考資料などを添えます。
最初にかかった町の内科と、いま通っている専門病院が違います。どちらに頼めばいいですか？
その病気やけがで初めて受診した医療機関です。機構の案内でも、受診状況等証明書は一番初めに診療を受けた医療機関で記入・証明を受けるよう書かれています。いまの専門病院には診断書を頼みます。
受診状況等証明書は、年金請求書・診断書・病歴・就労状況等申立書と一緒に出す書類の1つです。4つの書類の全体は障害年金の申請書と診断書の書き方、がんで請求する人はがんと診断されたら使える制度まとめで、傷病手当金との順番も確認できます。
書き始める前に何を用意する？
受診状況等証明書は医療機関が書くので、請求者が用意するのは「どの病院に頼むか」を決める材料です。病歴・就労状況等申立書を書くときにも同じ材料を使います。
- 受診の記録：診察券・領収書・お薬手帳など、受診した日と病院が分かるもの（初診の病院を特定するため。申立書の参考資料にもなります）
- 前医からの紹介状：⑤欄の紹介状の有無は、証明する病院が紹介状を保管しているかで決まります。手元に紹介状や控えがあれば、依頼するときに病院へ伝えます
- 様式：受診状況等証明書のPDFを印刷して病院に渡す
- 証明を受けられないとき：申立書に書く受診期間・確認した日・確認方法のメモ（詳しくは申立書の書き方）
機構の「年金請求書提出までの流れ」では、受診状況等証明書の証明書費用は請求者の自己負担とされています。金額は医療機関ごとに違うので、依頼するときに窓口で確かめます。
発病から現在までの経過は、病歴・就労状況等申立書にも書きます。受診状況等証明書と日付が食い違わないよう、病歴・就労状況等申立書の書き方も一緒に確認しておくと安心です。
受診状況等証明書の書き方（医療機関が書く①〜⑪欄の見本）
ここから下の①〜⑪欄はすべて医療機関（医師）が書きます。見本は、うつ病で初めて受診したクリニックが、転居による転院後に頼まれて書いた想定の架空の例です。請求者は書き込まず、受け取ったら内容を確かめます。
（新しいタブで開きます）①氏名：請求者の氏名
障害年金を請求する人（受診した本人）の氏名です。
記入例：年金 花子
根拠：様式表面
②傷病名：障害の原因になった傷病
障害の原因又は誘因となった傷病を書きます。複数の傷病を書いたときは、傷病ごとに番号を付けて⑥⑦の日付と対応させます。
機構の資料では、傷病名が確定しておらず対象の傷病と異なる傷病名でも、同一傷病と判断される場合は、ほかの傷病名の初診日が対象傷病の初診日になるとされています。
記入例：うつ病
根拠：様式裏面 記入する際のお願い1・5、機構「かけはし別冊」p3
③発病年月日：発病したと考えられる日
傷病が発病したと考えられる年月日です。特定できない場合は「不明」または「不詳」と書くよう求められています。
記入例：令和3年4月10日
根拠：様式裏面 記入する際のお願い2
④傷病の原因又は誘因：特定できなければ不詳
原因や誘因が特定できない場合は「不明」または「不詳」と書きます。なお機構の資料では、障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日になるとされています。
記入例：不詳
根拠：様式裏面 記入する際のお願い3、機構「かけはし別冊」p3
⑤発病から初診までの経過：前医と紹介状の有無
発病から初診までの経過を書く欄です。診療録で前医（それより前に受診した病院）を受診していたことが確認できる場合は、前医の医療機関名・受診期間・診療内容等も書き、いつの診療録から記載したかを※の1か2に○で示します。前医からの紹介状が保管されていれば、そのコピーの添付が求められます。
記入例：前医からの紹介状は「無」に○。令和3年4月頃から不眠・食欲低下。家族のすすめで当院を受診。前医受診の記載なし。
間違えやすい点：⑤に前医の記載があるのに、前医を初診の病院と考えていなかったケースです。前医（またはそれより前の病院）が初めて受診した病院の可能性があるので、まず前医に受診状況等証明書を頼めるか確かめます。
根拠：様式表面の上部・⑤欄、裏面 記入する際のお願い4
状況別：転院先の病院が書いた場合の⑤欄（前医の記載がある例）
初診の病院ではなく、紹介状を持って転院した先の病院が書くと、⑤欄に前医の記載が入ることがあります。公式の様式には記入例がないので、前医の記載がある場合の書き方を状況別の見本にしました。紹介状は「有」に○、前医の名称・受診期間・診療内容、※欄は「2 令和4年4月8日の診療録より記載したものです」に○、⑥はその病院の初診日になります。
（新しいタブで開きます）この見本では、⑤から見本メンタルクリニック（またはそれより前の病院）が初診の病院の可能性があると分かります。前医の記載があれば、まず前医の受診状況等証明書を頼めるか確かめ、受けられないときは添付できない申立書の手順に進みます。機構の案内には、請求の5年以上前に医療機関が作成したカルテの写し等で、ほかの病院での初診日が書かれているものを申立書と一緒に出す方法も示されています。
転院先の病院で書いてもらった証明書に、前の病院の名前が書いてありました。これで出してもいいですか？
⑤に前医の記載があれば、前医（またはそれより前の病院）が初めて受診した病院の可能性があります。受診状況等証明書は初めて受診した医療機関の初診日を明らかにするための書類なので、まず前医に証明を頼めるか確かめましょう。
⑥初診年月日：その病院で初めて受診した日
証明する医療機関で初めて受診した日です。②に複数の傷病を書いた場合は、傷病ごとの初診年月日が分かるように番号を付けて書きます。
記入例：令和3年5月12日
根拠：様式裏面 記入する際のお願い5
⑦終診年月日：通院が終わった日
その医療機関での診療が終わった日です。⑥と同じく、傷病が複数なら傷病ごとに書きます。
記入例：令和4年3月25日
根拠：様式裏面 記入する際のお願い5
⑧終診時の転帰：治癒・転医・中止のどれか
診療が終わったときの転帰を、治癒・転医・中止のどれかに○で示します。
記入例：転医に○
根拠：様式表面
（新しいタブで開きます）⑨初診から終診までの治療内容及び経過の概要
初診から終診までに行った治療の内容と経過の概要です。
記入例：薬物療法と通院精神療法（月2回）。令和4年3月、転居のため見本総合病院へ紹介。
根拠：様式表面
⑩次の該当する番号（１～４）に○印：記載の根拠
上の記載が何に基づくかを、1 診療録／2 受診受付簿、入院記録／3 その他（ ）／4 本人の申し立て、の番号に○で示します。複数に○をつけた場合は、どの部分がどの根拠によるものか余白に書きます。
記入例：1（診療録より記載したものです）に○
間違えやすい点：「4 本人の申し立てによるものです」だけに○が付いた証明書は、初診日の証明になりません（様式裏面の注意）。
根拠：様式表面 ⑩欄、裏面 記入する際のお願い6
⑪証明日・医療機関名・診療担当科名・所在地・医師氏名
証明した日付と、医療機関名・診療担当科名・所在地・医師氏名です。様式は黒インクのボールペンで記入するよう求められています。
記入例：令和8年9月1日／見本メンタルクリニック／精神科／千代田区見本町1-1-1／見本 一郎
根拠：様式表面 ⑪欄、裏面 記入する際のお願い7
受診状況等証明書のポイント
- 書くのは初めて受診した医療機関。請求者は書き込まない
- ⑤に前医の記載があれば、前医が初診の可能性。まず前医に頼めるか確かめる
- ⑩は1〜3のどれかに○があるか。4だけでは初診日の証明にならない
- ②に複数の傷病があれば、⑥⑦は傷病ごとに番号を付けて書かれているか
受診状況等証明書は医師が書く？どう頼んで、何を確かめる？
受診状況等証明書は、初めて受診した医療機関の医師が書きます。請求者は様式を持って初診の病院の窓口に依頼し、受け取ったら次の点を確かめます。病院ごとの受付方法と費用は、依頼するときに窓口で確かめます。
- 初診の病院を特定する（診察券・領収書・お薬手帳などで、その病気で最初に受診した病院と時期を確かめる）
- 初診の病院に、受診状況等証明書を書いてもらえるか問い合わせる（カルテが残っていない・廃業しているときは添付できない申立書へ）
- 様式を渡して依頼する
- 受け取ったら、⑤の前医の記載、⑥⑦の日付、⑩の○の位置を確かめる
| 確かめる欄 | 見るところ | こうなっていたら | 根拠 |
|---|---|---|---|
| ⑤ | 前医受診の記載と紹介状の有無 | 前医の記載があれば前医に証明を頼めるか確かめる。紹介状が「有」ならコピーが添付されているか | 裏面 お願い4 |
| ⑥⑦ | 傷病が複数のときの番号 | ②の傷病ごとに日付が分かるか | 裏面 お願い5 |
| ⑩ | ○の付いた番号 | 4だけに○なら初診日の証明にならない | 裏面 お願い6 |
| ⑩ | 複数に○ | どの部分がどの根拠か余白に書いてあるか | 裏面 お願い6 |
⑩で「4 本人の申し立て」だけに○が付いて返ってきました。どうすればいいですか？
様式の裏面に、4だけに○を付けた場合は初診日の証明とならないと書かれています。受診受付簿や入院記録など、ほかに記録が残っていないか病院に確かめ、証明を受けられないときは添付できない申立書と参考資料で初診日を申し立てる方法を検討します。
頼み方のポイント
- 頼む先は、その病気やけがで初めて受診した医療機関
- 証明書費用は請求者の自己負担（機構「年金請求書提出までの流れ」）
- 受け取ったら⑤・⑥⑦・⑩を確認してから請求書に添える
受診状況等証明書が添付できない申立書の書き方
初めて受診した医療機関の受診状況等証明書を添付できないときに、請求者が書く申立書です。様式の裏面には、一番古い受診歴のある医療機関の受診状況等証明書が添付できない場合は、その旨の申立と、初診日を確認できる書類（医療保険の給付にかかる記録など）の添付が必要と書かれています。申立書だけでは足りず、カルテ等が残っていない・廃業しているといった理由、確認した方法と日付、手元の参考資料を書き、そのコピーを添えます。
見本は、糖尿病で平成22年から通った内科医院にカルテが残っていなかった想定の架空の例です。診療録の保存義務は5年間（医師法第24条第2項）なので、それより前の受診はカルテが残っていないことがあります。
（新しいタブで開きます）傷病名傷病名：医療機関で診断された病名
医療機関で診断された病名（「糖尿病」のような診断名）を書きます。
記入例：糖尿病
根拠：申立書裏面 1
医療機関名医療機関名：証明を受けられない病院の名称
受診状況等証明書を添付できない医療機関の名称（病院・クリニックの正式な名称）です。
記入例：見本内科医院
根拠：申立書裏面 2
所在地医療機関の所在地：市区町村から番地まで
その医療機関の所在地（市区町村から番地まで）です。
記入例：千代田区見本町3-3-3
根拠：申立書裏面 3
受診期間受診期間：あいまいなら「頃」で書ける
その医療機関に通っていた期間です。記憶があいまいな場合は、「平成５年４月頃～平成５年１０月頃」「昭和６１年春頃～昭和６２年夏頃」のように書いても構わないとされています。
記入例：平成22年4月6日～平成24年3月30日（昭和・平成・令和は平成に○）
根拠：申立書裏面 4
理由添付できない理由：当てはまる□にチェック
＜添付できない理由＞の「カルテ等の診療録が残っていないため」「廃業しているため」「その他」から当てはまる□にチェックを付けます。その他にチェックを付けた場合は、具体的な理由も書きます。
記入例：カルテ等の診療録が残っていないため にチェック
根拠：申立書表面の注記・裏面 5
確認日確認年月日：理由を確かめた日
添付できない理由を確認した日付を書きます。申立書を書いた日（下の申立日）とは別の欄です。
記入例：令和8年9月1日
根拠：申立書表面の注記
確認方法確認方法：電話・訪問・その他
理由をどうやって確かめたかを、電話・訪問・その他から選んでチェックを付けます。その他の場合は、具体的な確認方法も書きます。
記入例：電話 にチェック
根拠：申立書表面の注記・裏面 5
（新しいタブで開きます）参考資料参考資料：持っているものすべてにチェック
その医療機関の受診状況などが確認できる参考資料を持っている場合は、該当するものすべての□にチェックを付け、そのコピーを添付します。持っていない場合は「添付できる参考資料は何もない」にチェックを付けます。お薬手帳・糖尿病手帳・領収書・診察券は、可能な限り診察日や診療科が分かるものとされています。
記入例：お薬手帳・糖尿病手帳・領収書・診察券 と 健康保険の給付記録（レセプトも含む） にチェック
根拠：申立書表面の注記・裏面 5
申立日申立書を作成した日付：下欄の「令和 年 月 日」
「上記のとおり相違ないことを申し立てます。」の下にある日付欄には、この申立書を作成した日付を書きます。
記入例：令和8年9月10日
根拠：申立書裏面 6
住所氏名住所・氏名：請求する人の住所と氏名
障害年金を請求する人の住所と氏名です。
記入例：千代田区見本町2-2-2／年金 太郎
根拠：申立書裏面 7
代筆者代筆者氏名と請求者との続柄：代筆したときだけ
家族などが代わりに書いた場合は、代筆した人の氏名を「代筆者氏名」に、請求する人からみた続柄を「請求者との続柄」に書きます。本人が書いたときは空欄です。
記入例：年金 花子（請求者との続柄：妻）
根拠：申立書裏面 8
状況別：廃業していて、第三者証明を添える場合（代筆あり）
公式の様式には記入例がないため、理由が「廃業しているため」の見本も作りました。確認方法は訪問、参考資料は身体障害者手帳等の申請時の診断書と第三者証明にチェック、妻が代筆した想定です。第三者証明は別の様式（初診日に関する第三者からの申立書）で、申立書と一緒に出します。
（新しいタブで開きます）参考資料が何も見つかりません。申立書は出せますか？
その場合は「添付できる参考資料は何もない」にチェックを付けます。ただし機構の案内では、申立書に加えて第三者証明（原則2通）や、初診日がある一定の期間を示す資料などで初診日を確かめる方法が示されています。次の節の表で、あなたに当てはまる組み合わせを確認してください。
申立書のポイント
- 理由と確認方法は当てはまる□にチェック。その他なら具体的に書く
- 確認年月日（理由を確かめた日）と申立日（作成した日）は別の欄
- 参考資料は持っているものすべてにチェックを付け、コピーを添付
- 代筆したら代筆者氏名と請求者との続柄を書く
申立書と一緒に出す書類は？20歳前と20歳以降で違う？
機構の「障害年金の初診日証明書類のご案内」では、初診時の医療機関の証明を得ることが難しい場合の方法が、初診日が20歳以降か20歳前かで分かれています。20歳以降の(1)(2)、20歳前の(2)(3)、その他の方法では、受診状況等証明書が添付できない申立書を出します。20歳前の(1)には、案内上は申立書の記載がありません（18歳6カ月前の日が交付日の障害者手帳を使う場合を除く）。用意した書類に基づいて、申し立てた初診日を初診日と認められるか判断されます。
| 初診日 | 方法 | 用意するもの |
|---|---|---|
| 20歳以降 | (1) 第三者証明と参考資料 | 申立書＋第三者証明2通（2名）＋申し立てた初診日の参考資料（診察券・入院記録・領収書・保険の給付申請時の診断書・障害者手帳の申請時の診断書・交通事故証明書・健康保険の給付記録など） |
| 20歳以降 | (2) 医療従事者の第三者証明 | 申立書＋初診日頃に受診した医療機関の医師・看護師等の医療従事者による第三者証明1通 |
| 20歳前 | (1) 2番目以降の病院の証明 | 2番目以降に受診した医療機関の受診状況等証明書または診断書（その受診日が18歳6カ月前など、条件あり）。18歳6カ月前の日が交付日の障害者手帳を使う場合は、申立書＋その手帳 |
| 20歳前 | (2) 第三者証明 | 申立書＋第三者証明2通（2名） |
| 20歳前 | (3) 医療従事者の第三者証明 | 申立書＋初診日頃または20歳前の時期に受診した医療機関の医療従事者による第三者証明1通 |
| 共通 | その他の方法（条件あり：案内p5の㋐〜㋓） | 申立書＋初診日がある一定の期間の始期と終期を示す資料（㋓の場合は初診日の参考資料も）／申立書＋請求の5年以上前に医療機関が作成した、ほかの病院での初診日が書かれたカルテの写し等 |
第三者証明は、請求者の三親等内の親族は行えません。20歳前に初診日があっても、その初診日が厚生年金の加入期間だった場合は障害厚生年金の対象になるため、20歳以降の方法で用意します。
一定の期間で確かめる方法は、参考資料で初診日がその期間内にあると確認され、たとえばその期間中ずっと同じ年金制度（国民年金または厚生年金）に加入していて、どの時点でも保険料納付要件を満たしている場合などに、申し立てた初診日が認められるものです（案内p5）。
20歳前の方法(1)は、2番目以降に受診した病院の受診日が18歳6カ月前であるか、18歳6カ月〜20歳到達日以前で20歳到達日以前に症状が固定した場合で、その受診日前に厚生年金の加入期間がないことが条件です。機構の例では、10歳で初診のA病院の証明がなくても、17歳で受診したB病院の証明があればA病院の証明は不要とされています。
書き間違えやすい6つのポイント
様式の裏面「記入する際のお願い」と機構の案内から、差し戻しや証明にならない原因になりやすいものを集めました。
| やりがちな書き方 | 正しい書き方 | 根拠 |
|---|---|---|
| NGいま通っている病院に受診状況等証明書を頼む | OKその病気やけがで初めて受診した医療機関に頼む | 機構「年金請求書提出までの流れ」 |
| NG初診の病院と診断書の病院が同じなのに受診状況等証明書も用意する | OK同じ病院ならその病院の診断書で初診日を確認する | 機構 添付書類の表・ご案内 p1 |
| NG⑩で4（本人の申し立て）だけに○のまま提出する | OK1〜3のどれかの根拠があるか確かめる（4のみは初診日の証明にならない） | 様式裏面 お願い6 |
| NG申立書の確認年月日に申立書を書いた日を入れる | OK確認年月日は理由を確かめた日、下欄の日付は作成した日 | 申立書表面の注記・裏面 6 |
| NG参考資料にチェックだけ付けてコピーを付けない | OKチェックを付けた参考資料はコピーを添付 | 申立書表面の注記 |
| NG家族が書いたのに代筆者欄を空ける | OK代筆者氏名と請求者との続柄を書く | 申立書裏面 8 |
欄ごとの書き方一覧
全18欄の一覧表を開く（欄・記入者・書く内容・根拠）
| 欄 | 記入者 | 書く内容 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| ① 氏名 | 医療機関 | 請求者の氏名 | 様式表面 |
| ② 傷病名 | 医療機関 | 障害の原因又は誘因となった傷病 | 裏面 お願い1 |
| ③ 発病年月日 | 医療機関 | 発病したと考えられる日（特定できなければ不明・不詳） | 裏面 お願い2 |
| ④ 傷病の原因又は誘因 | 医療機関 | 特定できなければ不明・不詳 | 裏面 お願い3 |
| ⑤ 発病から初診までの経過 | 医療機関 | 経過・前医の名称と受診期間・紹介状の有無・どの診療録からか | 裏面 お願い4 |
| ⑥ 初診年月日 | 医療機関 | その医療機関の初診日（傷病ごと） | 裏面 お願い5 |
| ⑦ 終診年月日 | 医療機関 | 終診日（傷病ごと） | 裏面 お願い5 |
| ⑧ 終診時の転帰 | 医療機関 | 治癒・転医・中止に○ | 様式表面 |
| ⑨ 治療内容及び経過の概要 | 医療機関 | 初診から終診までの治療と経過 | 様式表面 |
| ⑩ 記載の根拠 | 医療機関 | 1〜4に○（4のみは証明にならない） | 裏面 お願い6 |
| ⑪ 証明日・医療機関名など | 医療機関 | 日付・医療機関名・診療担当科名・所在地・医師氏名 | 様式表面 |
| 申立書 傷病名 | 請求者 | 医療機関で診断された病名 | 申立書裏面 1 |
| 申立書 医療機関名・所在地 | 請求者 | 証明を受けられない医療機関の名称と所在地 | 申立書裏面 2・3 |
| 申立書 受診期間 | 請求者 | 通っていた期間（あいまいなら「頃」で可） | 申立書裏面 4 |
| 申立書 添付できない理由・確認方法・確認年月日 | 請求者 | 当てはまる□にチェックと確認した日 | 申立書表面 |
| 申立書 参考資料 | 請求者 | 持っているものすべてにチェック、コピーを添付 | 申立書表面 |
| 申立書 日付・住所・氏名 | 請求者 | 作成した日と請求者の住所・氏名 | 申立書裏面 6・7 |
| 申立書 代筆者氏名・続柄 | 請求者（代筆した人） | 代筆したときだけ | 申立書裏面 8 |
何を添えて、どこへ出す？
受診状況等証明書や添付できない申立書は、単独で出す書類ではなく、障害年金の年金請求書に添えて出します。請求書には、診断書と病歴・就労状況等申立書なども添えます。
| 年金の種類 | 提出先（窓口） | 根拠 |
|---|---|---|
| 障害基礎年金 | 住所地の市区町村役場の窓口（初診日が国民年金第3号被保険者期間中は年金事務所または街角の年金相談センター） | 機構「障害基礎年金を受けられるとき」 |
| 障害厚生年金 | 年金事務所または街角の年金相談センター（電子申請も可） | 機構「障害厚生年金を受けられるとき」 |
- 受診状況等証明書を初診の病院から受け取る（受けられなければ添付できない申立書と参考資料をそろえる）
- いまの病院に診断書を、自分で病歴・就労状況等申立書を用意する
- 年金請求書に添えて窓口へ提出する
請求書・診断書を含む4つの書類の全体は、障害年金の申請書と診断書の書き方で順番に説明しています。
提出前に確認すること
印を付けて確かめられます（印は保存されず、もう一度ページを開くと消えます）
出したあとはどうなる？
機構の「年金請求書提出までの流れ」では、提出から審査結果のお知らせが届くまでの目安を3カ月としています。やむを得ずその期間を超える場合は、改めて連絡があるとされています。
受給までの間の生活費や医療費は、ほかの制度でも支えられることがあります。
同じ傷病・同じ初診日で障害年金を再請求するときは、前回の初診日証明書類を使いたい旨の申出書（障害年金前回請求時の初診日証明書類の利用希望申出書）が機構の様式ページにあります。
障害年金 申請書と診断書の書き方4つの書類の役割と、診断書を頼むときの現症日
病歴・就労状況等申立書の書き方発病から現在までの期間の区切り方と記入例
傷病手当金支給申請書の書き方会社員が休業中に受け取れる給付の申請書
がんと診断されたら使える制度まとめ傷病手当金・障害年金・医療費控除の順番
医療費の負担が重いときは医療費が払えないときに使える制度、20歳前の子の障害なら特別児童扶養手当、重い障害がある人は特別障害者手当と特別障害給付金の違いも確認できます。
障害年金のほかに使える給付金や手当がないかは、条件を選ぶだけの診断で洗い出せます。
よくある質問
Q1.受診状況等証明書は自分で書けますか？
書けません。受診状況等証明書は、障害の原因になった傷病で初めて受診した医療機関が書く証明書です（⑪に医療機関名と医師氏名）。請求者が書くのは、証明を受けられないときの「受診状況等証明書が添付できない申立書」です。
Q2.初診の病院と診断書を書く病院が同じ場合も受診状況等証明書は要りますか？
要りません。機構の添付書類の表では、受診状況等証明書は初診時の医療機関と診断書を作成した医療機関が異なる場合に初診日の確認のために添えるものです。初診日証明書類は通常、初診時の医療機関が作成した受診状況等証明書（様式１）または診断書とされています。
Q3.⑩で「4 本人の申し立て」に○が付いていたら使えませんか？
4だけに○が付いた受診状況等証明書は、初診日の証明になりません（様式裏面）。1〜3と一緒に○が付いている場合は、どの部分がどの根拠によるものかを余白に書くことになっています。
Q4.カルテが残っていない場合はどうすればいいですか？
受診状況等証明書が添付できない申立書を書き、＜添付できない理由＞の「カルテ等の診療録が残っていないため」にチェックを付け、確認方法と確認した日を書きます。持っている参考資料にチェックを付けてコピーを添え、初診日が20歳以降なら第三者証明2通と参考資料などを用意します。
Q5.申立書の受診期間を正確に覚えていません。
申立書の裏面に、記憶があいまいな場合は「平成５年４月頃～平成５年１０月頃」「昭和６１年春頃～昭和６２年夏頃」のように書いても構わないとあります。診察券や領収書、お薬手帳で日付が分かれば、その日付を書きます。
Q6.家族が第三者証明を書いてもいいですか？
請求者の三親等内の親族は第三者証明を行えません（機構「障害年金の初診日証明書類のご案内」）。三親等内の親族以外の第三者（初診日頃に受診した医療機関の医療従事者を含む）に頼みます。
最終更新：2026年10月10日（日本年金機構の様式ページ更新日 2020年12月25日の様式に基づく。令和8年10月時点）
出典
- 日本年金機構「受診状況等証明書を提出するとき」（受診状況等証明書・受診状況等証明書が添付できない申立書）（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「障害基礎年金を受けられるとき」（添付書類・提出先）（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「障害厚生年金を受けられるとき」（添付書類・提出先）（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「障害年金の初診日証明書類のご案内（初診時の医療機関の証明を得ることが難しい場合）」（PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「初診日に関する第三者からの申立書を提出するとき」（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「年金請求書提出までの流れ」（PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「同一傷病かつ同一初診日で障害年金を再請求する場合の初診日証明書類の利用を希望するとき」（新しいタブで開きます）
- 日本年金機構「障害年金講座＜基本事項＞かけはし別冊」（令和5年5月・PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 厚生労働省年金局事業管理課「障害年金における初診日証明方法の周知について」（令和3年3月・PDF） PDF（新しいタブで開きます）
- 医師法 第24条（e-Gov法令検索）（新しいタブで開きます）
次にすること
- 受診状況等証明書が要るか判定する（転院していなければ不要）
- 様式をダウンロードして初診の病院に頼む（証明を受けられなければ申立書を書く）
- 提出前に確認する
編集・監修: 中澤圭志（中小企業診断士）
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本記事は公表資料の確認結果を整理したものです。新制度の決定を示すものではないため、最新の一次情報をご確認ください。
